Quy tắc bảo hiểm sức khỏe toàn diện MIC

Hà Nội, ngày 27 tháng 6 năm 2025

QUYẾT ĐỊNH
Số: 1767/2025/QĐ-MIC
Về việc ban hành Quy tắc bảo hiểm Sức khỏe toàn diệnTỔNG CÔNG TY CỔ PHẦN BẢO HIỂM QUÂN ĐỘI

Căn cứ Giấy phép thành lập và hoạt động số 43/GP/KDBH ngày 08/10/2007 của Bộ Tài chính và các Giấy phép điều chỉnh của Bộ Tài chính; Căn cứ Điều lệ tổ chức và hoạt động của Tổng Công ty Cổ phần Bảo hiểm Quân Đội; Căn cứ Tờ trình số 30/2025/TTr-PPTSP ngày 26/06/2025 của Phòng Phát triển sản phẩm – Tổng Công ty Cổ phần Bảo hiểm Quân Đội; Theo đề nghị của Phòng Phát triển sản phẩm – Tổng Công ty Cổ phần Bảo hiểm Quân Đội.

QUYẾT ĐỊNH:

Điều 1: Ban hành kèm theo Quyết định này “Quy tắc bảo hiểm Sức khỏe toàn diện”.

Điều 2: Quyết định này có hiệu lực kể từ ngày 01/07/2025 và thay thế cho “Quy tắc bảo hiểm Sức khỏe toàn diện” ban hành theo Quyết định số 2427/2022/QĐ-MIC ngày 30/12/2022.

Điều 3: Ban Tổng Giám đốc, Giám đốc các Khối, Trưởng phòng các phòng thuộc Hội sở MIC, Giám đốc các đơn vị thành viên và các tổ chức, cá nhân có liên quan chịu trách nhiệm thi hành Quyết định này./.

Nơi nhận:

• Như Điều 3;
• HĐQT, BKS (để b/c);
• Lưu: VT, PTSP.

TỔNG GIÁM ĐỐC

Đinh Như Tuynh

QUY TẮC BẢO HIỂM SỨC KHỎE TOÀN DIỆN

(Ban hành theo Quyết định số 1767/QĐ-MIC ngày 27 tháng 6 năm 2025 của Tổng Công ty Cổ phần Bảo hiểm Quân Đội)

 

PHẦN I. QUY ĐỊNH CHUNG

Các thuật ngữ được in đậm tại Điều 1 đủ xuất hiện ở bất cứ đâu trong Quy tắc này cũng sẽ được hiểu và diễn giải như dưới đây.

Điều 1. Định nghĩa

1. Doanh nghiệp bảo hiểm: là Tổng công ty Cổ phần Bảo hiểm Quân Đội và các Công ty thành viên được thành lập, tổ chức và hoạt động theo quy định của pháp luật, sau đây được gọi là MIC.
2. Người được bảo hiểm: là cá nhân có tính mạng, sức khỏe được bảo hiểm theo Hợp đồng bảo hiểm/Giấy chứng nhận bảo hiểm.
3. Bên mua bảo hiểm: là tổ chức, cá nhân đáp ứng theo quy định của Luật Kinh doanh bảo hiểm tại Việt Nam, giao kết Hợp đồng bảo hiểm với MIC và đóng phí bảo hiểm.
4. Người phụ thuộc: là vợ, chồng, con đẻ, con nuôi hợp pháp của Người được bảo hiểm. Con của Người được bảo hiểm có độ tuổi từ mười lăm (15) ngày tuổi đến mười tám (18) tuổi hoặc đến hai mươi lăm (25) tuổi nếu đang theo học các khóa học dài hạn và chưa kết hôn, kể từ ngày có hiệu lực bảo hiểm hoặc ngày tái tục bảo hiểm tiếp theo. Tất cả những người phụ thuộc phải có tên trong danh sách yêu cầu được bảo hiểm.
5. Người thụ hưởng: là tổ chức, cá nhân được Bên mua bảo hiểm hoặc Người được bảo hiểm chỉ định để nhận tiền bảo hiểm theo Hợp đồng bảo hiểm/Giấy chứng nhận bảo hiểm. Trường hợp Người thụ hưởng đồng thời là Người được bảo hiểm, khi xảy ra sự kiện bảo hiểm dẫn đến Người được bảo hiểm tử vong hoặc không có đủ năng lực hành vi dân sự, MIC sẽ giải quyết theo các quy định của Bộ luật Dân sự về đại diện và thừa kế.
6. Thời điểm bắt đầu bảo hiểm: tuổi của Người được bảo hiểm vào ngày bắt đầu thời hạn bảo hiểm của Hợp đồng bảo hiểm/Giấy chứng nhận bảo hiểm theo lần sinh nhật liền trước ngày bắt đầu thời hạn bảo hiểm của Hợp đồng bảo hiểm/Giấy chứng nhận bảo hiểm. Nếu năm nào không có ngày sinh nhật thì ngày cuối cùng của tháng sinh nhật sẽ được coi là ngày sinh nhật của Người được bảo hiểm trong năm đó.
7. Giới hạn phụ: là giới hạn chi trả tối đa cho các quyền lợi hoặc chi phí điều trị hoặc phương pháp điều trị ốm đau, bệnh tật, thương tật, thai sản, nha khoa cụ thể được quy định chi tiết trong bảng quyền lợi bảo hiểm.
8. Bảng quyền lợi bảo hiểm: là bảng được nêu trong Hợp đồng bảo hiểm/Giấy chứng nhận bảo hiểm thể hiện giới hạn tối đa cho từng quyền lợi tương ứng mà MIC chi trả cho Người được bảo hiểm.
9. Phạm vi địa lý: là giới hạn lãnh thổ được áp dụng trong trường hợp tai nạn, tử vong và điều trị y tế được MIC xem xét giải quyết quyền lợi bảo hiểm theo Quy tắc này. Phạm vi địa lý theo Quy tắc này là lãnh thổ Nước Cộng hòa xã hội chủ nghĩa Việt Nam, trừ trường hợp được quy định khác tại Hợp đồng bảo hiểm/Giấy chứng nhận bảo hiểm.
10. Ốm đau, bệnh tật: là tình trạng cơ thể có dấu hiệu của một bệnh lý khác với tình trạng sức khỏe bình thường được biểu hiện bằng các triệu chứng hay hội chứng và chẩn đoán của bác sỹ. Trong Quy tắc này, ốm đau, bệnh tật bao gồm sự kiện ngộ độc thực phẩm, đồ uống hoặc hít phải hơi độc, khí độc, chất độc, khí gas với điều kiện các sự kiện xảy ra này bất ngờ và không lường trước được và không phát sinh do sự cố của Người được bảo hiểm.
11. Tai nạn: là sự kiện hoặc chuỗi sự kiện liên tục, bất ngờ hay không lường trước được, do một lực từ bên ngoài, xảy ra ngoài sự kiểm soát của Người được bảo hiểm được chỉ định trong thời hạn bảo hiểm và là nguyên nhân trực tiếp duy nhất, không liên quan đến bất kỳ nguyên nhân nào khác dẫn đến thương tật hoặc tử vong cho Người được bảo hiểm.
12. Phương pháp hỗ trợ thụ thai: là việc sử dụng kỹ thuật y khoa để tăng số lượng trứng trong quá trình rung trứng hoặc để hỗ trợ thụ tinh giữa tinh trùng và trứng, làm tăng khả năng thụ thai. Hình thức này bao gồm phương pháp bơm tinh trùng vào buồng tử cung (IUI), thụ tinh trong ống nghiệm (IVT), tiêm tinh trùng trực tiếp vào noãn để tạo phôi (ICSI) hoặc sử dụng bất kỳ hình thức điều trị nào để thúc đẩy hay kích thích sự rụng trứng.
13. Thương tật toàn bộ vĩnh viễn: là thương tật của Người được bảo hiểm do tai nạn làm cho Người được bảo hiểm vĩnh viễn mất đi chức năng hoạt động của một hay nhiều bộ phận cơ thể do hậu quả của việc bị cắt cụt (mất) hoặc liệt hoàn toàn và vĩnh viễn bộ phận đó. MIC chỉ chi trả cho các thương tật bộ phận vĩnh viễn được liệt kê tại Bảng tỷ lệ trả tiền bảo hiểm của MIC. Trừ trường hợp mất bộ phận cơ thể, tình trạng thương tật bộ phận vĩnh viễn nêu trên phải: a) Được cơ quan y tế hoặc Hội đồng giám định y khoa cấp tỉnh, thành phố trực thuộc Trung ương trở lên giám định; và b) Việc giám định và xác nhận như quy định tại điểm a) khoản này chỉ được thực hiện sau năm mươi hai (52) tuần liên tục tính từ ngày kết thúc điều trị tai nạn gây nên thương tật đó.
14. Thương tật toàn bộ vĩnh viễn là tình trạng: a) Người được bảo hiểm bị mất, liệt hoàn toàn và không thể phục hồi được chức năng của: hai tay; hoặc hai chân; hoặc một tay và một chân; hoặc hai mắt; hoặc một tay và một mắt; hoặc một chân và một mắt. Trong trường hợp này, mất hoàn toàn, liệt hoàn toàn và không thể phục hồi được chức năng của tay được tính từ cổ tay trở lên; mất hoàn toàn, liệt hoàn toàn và không thể phục hồi được chức năng của chân được tính từ mắt cá chân trở lên; mất hoàn toàn và không thể phục hồi được chức năng của mắt được hiểu là mất hoàn toàn hoặc mù hoàn toàn; hoặc b) Người được bảo hiểm bị tổn thương cơ thể từ tám mươi mốt phần trăm (81%) trở lên được xác nhận của cơ quan y tế/Hội đồng giám định Y khoa cấp tỉnh, thành phố trực thuộc trung ương trở lên giám định.
    • Việc chứng nhận Người được bảo hiểm bị mất hoàn toàn bộ phận cơ thể (tay, chân hoặc mắt) được thực hiện sau khi kết thúc việc điều trị.
    • Việc chứng nhận bị liệt hoàn toàn và không thể phục hồi chức năng của các bộ phận cơ thể hoặc mù hoàn toàn hoặc bị tổn thương cơ thể từ tám mươi mốt phần trăm (81%) trở lên được thực hiện sau năm mươi hai (52) tuần kể từ ngày bệnh lý được chẩn đoán.
15. Bệnh đặc biệt: bao gồm các bệnh như liệt kê dưới đây:
    • Bệnh hệ thần kinh: các bệnh viêm hệ thần kinh trung ương não; các bệnh rối loạn vận động ngoại tháp bao gồm Parkinson, rối loạn trương lực cơ, rối loạn vận động thấp khớp, bệnh thoái hóa khác của hệ thần kinh bao gồm bệnh Alzheimer, hội chứng ống cổ tay; bệnh động kinh; bại não do nguyên nhân mắc phải không phải là bệnh di truyền hay bệnh bẩm sinh.
    • Bệnh hệ hô hấp: hội chứng suy hô hấp mãn tính, phổi tắc nghẽn mãn tính (COPD), tràn khí màng phổi, tràn dịch màng phổi.
    • Bệnh hệ tuần hoàn: các bệnh tim mạch do xơ vữa mạch bao gồm bệnh động mạch vành, suy vành, thiểu năng vành, bệnh cơ tim, hẹp mạch vành, nhồi máu cơ tim, các bệnh có liên quan mạch máu não; tăng/cao huyết áp; tăng áp động mạch phổi; đột quỵ và các hậu quả/di chứng của bệnh này.
    • Bệnh hệ tiêu hóa: viêm gan do virut A, B, C; xơ gan; suy gan; sỏi mật bao gồm sỏi túi mật, sỏi đường mật trong gan; bệnh loét dạ dày; bệnh viêm dạ dày; viêm tá tràng; loét tá tràng; thoát vị bẹn.
    • Bệnh hệ tiết niệu: bệnh của cầu thận, ống thận, sỏi thận và niệu quản, sỏi đường tiết niệu dưới/sỏi bàng quang, suy thận, hội chứng thận hư.
    • Bệnh hệ nội tiết: rối loạn tuyến giáp, đái tháo đường, nội tiết tuyến tụy, tuyến thượng thận, rối loạn các tuyến nội tiết khác.
    • Bệnh khối u: khối U/bướu lành tính các loại, ung thư, polyp các loại.
    • Bệnh máu: rối loạn đông máu, rối loạn chức năng của bạch cầu đa trung tính, bệnh liên quan mô lưới bạch huyết và hệ thống lưới mô bào, ghép tủy.
    • Bệnh của da và mô liên kết: bệnh Lupus ban đỏ, xơ cứng bì toàn thân, xơ cứng rải rác, xơ cứng bì tiến triển/cột bên teo cơ, loạn dưỡng cơ và biến chứng của bệnh này, Pemphigus, vẩy nến, mề đay.
    • Bệnh hệ mạch: viêm/viêm tắc/giãn/suy van các tĩnh mạch, bệnh trĩ gồm các bệnh trĩ nội, trĩ ngoại; bệnh của bạch huyết.
    • Bệnh hệ cơ, xương, khớp: viêm khớp/viêm đa khớp mãn tính/viêm đa khớp dạng thấp, bệnh thoái hóa cột sống (bao gồm thoát vị đĩa đệm, phồng/phình đĩa đệm, gai cột sống/đốt sống, thoái hóa thần đốt sống, sụn khớp), bệnh thoái hóa khớp/các khớp khác, bệnh loãng xương, rối loạn mật độ và cấu trúc xương, bệnh gút (gout).
    • Bệnh hệ tai – mũi – họng: vẹo vách ngăn do nguyên nhân mắc phải không phải do dị tật bẩm sinh, viêm tai giữa cần phải phẫu thuật, sùi vòm họng, cắt bỏ xương xoăn, viêm Amidal cần phải cắt/phẫu thuật, viêm VA cần phải phẫu thuật (nạo), viêm VA quá phát/phì đại có chỉ định phẫu thuật (nạo), viêm Amidan quá phát/phì đại có chỉ định phẫu thuật bệnh/mạn tính của VA, Amidal, sùi vòm họng.
    • Bệnh hệ sinh sản: viêm lộ tuyến cổ tử cung, viêm tử cung/vòi trứng, thay đổi sợi bọc tuyến vú/xơ nang tuyến vú dạng nang, dạng u sợi, dạng u tăng sản biểu mô, tràn dịch màng tinh hoàn, giãn tĩnh mạch thừng tinh.
    • Bệnh khác: nang, mụn cơm, nốt ruồi các loại, rối loạn tiền đình, các bệnh mãn tính/mạn tính, các bệnh rối loạn chuyển hóa.
16. Bệnh mãn tính/mạn tính: là tình trạng bệnh xảy ra từ từ, kéo dài, tiến triển chậm, thời gian điều trị lâu nhưng khó hoặc không có khả năng khỏi bệnh vĩnh viễn không phải do nguyên nhân tai nạn và không thuộc các điểm loại trừ được quy định tại Phần III của Quy tắc này, được xác định theo hồ sơ bệnh án/chứng từ y tế hoặc theo ý kiến của cơ quan chuyên môn liên quan.
17. Biến chứng thai sản: là các vấn đề sức khỏe xảy ra trong quá trình mang thai, có thể ảnh hưởng đến sức khỏe của người mẹ hoặc thai nhi. Những biến chứng này có thể xuất hiện ở bất kỳ giai đoạn nào của thai kỳ và thường cần được theo dõi và điều trị kịp thời để tránh gây ra những nguy cơ nghiêm trọng. Biến chứng thai sản bao gồm các trường hợp sau: a) Sẩy thai hoặc thai nhi chết trong tử cung; b) Mang thai trứng nước; c) Thai ngoài tử cung; d) Băng huyết sau sinh, nhiễm trùng hậu sản, sản giật; e) Sót nhau thai trong tử cung sau sinh; f) Bó thai do điều trị bao gồm các trường hợp phá thai do các bệnh di truyền, dị tật bẩm sinh của thai nhi hoặc phải bỏ thai để bảo vệ tính mạng người mẹ; g) Dọa sinh non từ tuần thứ hai mươi hai (22) đến tuần thứ ba mươi bảy (37) của thai kỳ; h) Biến chứng của các nguyên nhân trên.
18. Bệnh có sẵn: là tình trạng ốm đau, bệnh tật hoặc thương tật của Người được bảo hiểm, trong đó:
    • Người được bảo hiểm đã được bác sỹ chẩn đoán hoặc điều trị trước ngày hiệu lực của Hợp đồng bảo hiểm/Giấy chứng nhận bảo hiểm; hoặc
    • Đã xuất hiện dấu hiệu, triệu chứng khởi phát trong vòng ba mươi sáu (36) tháng trước ngày hiệu lực hoặc ngày khôi phục hiệu lực (gần nhất) của Hợp đồng bảo hiểm/Giấy chứng nhận bảo hiểm. Việc xác định bệnh có sẵn sẽ căn cứ vào hồ sơ y tế được lưu trữ tại bệnh viện hoặc các phương pháp điều trị hợp pháp, các tài liệu y khoa được Bộ Y tế và các cơ quan có thẩm quyền ban hành hoặc các tài liệu được công ty bảo hiểm khác cung cấp được Bên mua bảo hiểm, Người được bảo hiểm kê khai trên hồ sơ yêu cầu bảo hiểm hoặc phiếu bổ sung thông tin.
19. Bệnh bẩm sinh/Dị tật bẩm sinh: là những bất thường sai lệch chức năng, vị trí của các bộ phận, mầm bệnh, sinh có thể được phát hiện trong thời kỳ bào thai, khi trẻ sinh ra hoặc xuất hiện muộn hơn trong các giai đoạn phát triển của trẻ. Bất kỳ bệnh nào được hình thành trên thai nhi trong quá trình mang thai của người mẹ dưới tác động của yếu tố môi trường lên sự phát triển của thai nhi và có thể được cơ quan y tế mô tả dưới nhiều tên gọi khác nhau như bệnh bẩm sinh, dị tật bẩm sinh, khuyết tật bẩm sinh và bất thường của nhiễm sắc thể. Việc xác định dị tật bẩm sinh phải kết luận của bác sỹ.
20. Bệnh di truyền: là bất kỳ bệnh nào xuất hiện ở những người có cùng huyết thống hay sự chuyển những bệnh lý của bố, mẹ cho con cái thông qua gen của bố, mẹ và/hoặc được truyền từ đời này sang đời khác, từ thế hệ này sang thế hệ khác trong những người có cùng huyết thống. Việc xác định bệnh di truyền phải theo kết luận của bác sỹ.
21. Bác sỹ: là người được cấp phép hành nghề hợp pháp và được pháp luật của quốc gia sở tại công nhận. Bác sỹ đang điều trị hoặc hành nghề trong phạm vi giấy phép được cấp và trong chuyên ngành mà Người được bảo hiểm đang điều trị vào thời điểm đó. Loại trừ những trường hợp bác sỹ chính là Người được bảo hiểm hoặc Bên mua bảo hiểm; vợ hoặc chồng; bố mẹ đẻ hoặc bố mẹ của vợ/chồng; con cái; anh, chị, em ruột; chị/em dâu hoặc anh/em rể của Người được bảo hiểm hay Bên mua bảo hiểm.
22. Cơ sở y tế: là tổ chức được cấp phép hoạt động bởi cơ quan có thẩm quyền, cung cấp các dịch vụ khám bệnh, chữa bệnh và tuân thủ theo quy định pháp luật về y tế. Các cơ sở này bao gồm bệnh viện, phòng khám, trung tâm y tế và các đơn vị tương tự có chức năng khám, chữa bệnh. Cơ sở y tế không bao gồm các cơ sở có chức năng phục vụ mục đích nghỉ dưỡng, điều dưỡng hoặc các cơ sở đặc biệt dành riêng cho người già, cai nghiện ma túy, rượu và các chất kích thích.
23. Bệnh viện: là một cơ sở y tế được cơ quan nhà nước có thẩm quyền cấp phép hoạt động, đáp ứng điều kiện về trang thiết bị, nhân sự và phạm vi dịch vụ. Bệnh viện thỏa mãn các điều kiện sau:
    • Có khả năng và phương tiện chẩn đoán, điều trị và thực hiện phẫu thuật;
    • Có đáp ứng điều kiện tiếp nhận và điều trị nội trú, điều trị ngoại trú, bao gồm hệ thống theo dõi sức khỏe hàng ngày cho các bệnh nhân. Theo định nghĩa này, bệnh viện không bao gồm các loại hình cơ sở y tế khác như: bệnh xá, trạm y tế, trạm xá, nhà hộ sinh, nhà điều dưỡng, phòng khám, trung tâm y tế hoặc các cơ sở y tế không đủ tiêu chuẩn trở thành bệnh viện. Bệnh viện cũng không bao gồm các cơ sở chuyên về an dưỡng, phục hồi sức khỏe, các cơ sở điều trị cho người già, dưỡng lão hoặc các cơ sở phục vụ cai nghiện rượu, ma túy, thuốc phiện, điều trị bệnh phong, điều trị rối loạn tâm thần hoặc các cơ sở phục vụ xông hơi, suối khoáng, massage.
24. Bệnh viện công lập: là bệnh viện do cơ quan nhà nước có thẩm quyền thành lập và quản lý theo quy định của pháp luật, có tư cách pháp nhân, con dấu, tài khoản và tổ chức bộ máy kế toán theo quy định của pháp luật về kế toán, để thực hiện nhiệm vụ cung cấp dịch vụ công hoặc phục vụ quản lý nhà nước trong các lĩnh vực chuyên môn khám chữa bệnh.
25. Hệ thống bảo lãnh viện phí: là hệ thống các cơ sở y tế có ký kết thỏa thuận cung cấp dịch vụ bảo lãnh với MIC. Người được bảo hiểm khám và điều trị tại những cơ sở y tế thuộc Hệ thống bảo lãnh viện phí, MIC sẽ bảo lãnh và thanh toán các chi phí phát sinh thuộc phạm vi bảo hiểm và theo hạn mức quy định trong Hợp đồng bảo hiểm/Giấy chứng nhận bảo hiểm. Người được bảo hiểm chỉ cần chi trả những khoản toán các chi phí vượt quá mức bảo hiểm đã cam kết tại thời điểm điều trị theo quy định trong Quy tắc này. Danh sách các cơ sở y tế trong Hệ thống bảo lãnh viện phí của MIC sẽ được thay đổi và cập nhật theo từng thời kỳ tại trang web của MIC.
26. Phẫu thuật: là một phương pháp khoa học dùng để điều trị thương tật hoặc ốm đau, bệnh tật, thai sản được thực hiện bởi những bác sỹ thông qua những ca mổ có sử dụng biện pháp gây mê tại cơ sở y tế, bao gồm cắt, mổ, sinh thiết, điều trị hoặc phẫu thuật bằng phương pháp khác như bắn laser, mổ nội soi, tiểu phẫu, thủ thuật hoặc các phương pháp mang lại kết quả tương đương phẫu thuật (như nội soi, niềng tim, nạo/hút thai, cấy ghép, mổ cườm…). Các loại phẫu thuật phải thuộc danh mục do Bộ Y tế Việt Nam ban hành.
27. Cấy ghép nội tạng: là việc phẫu thuật để cấy ghép các cơ quan như tim, phổi, gan, tuyến tụy, thận, bao gồm cả tủy xương cho Người được bảo hiểm, tiến hành tại một bệnh viện với những bác sỹ có bằng cấp được phép thực hiện loại phẫu thuật này. Các chi phí mua cơ quan cấy ghép và toàn bộ các chi phí phát sinh cho người hiến bộ phận cơ thể không được bảo hiểm theo Quy tắc này.
28. Vật lý trị liệu: là những phương pháp hỗ trợ chữa bệnh bằng cách sử dụng các tác nhân vật lí tự nhiên hay nhân tạo như: nước, không khí, nhiệt độ, khí hậu, độ cao, điện, tia X, tia cực tím, tia hồng ngoại, siêu âm, các chất đồng vị phóng xạ, xoa bóp, thể dục – thể thao, đi bộ, dưỡng sinh, … Các phương pháp phải theo sự chỉ định của bác sỹ điều trị. Quy tắc này không bảo hiểm các chi phí như giảm béo, trị liệu tâm lý, massage, spa, sửa răng.
29. Dịch vụ vận chuyển cấp cứu: là việc sử dụng xe cứu thương hoặc phương tiện vận chuyển khác (không phải là dịch vụ vận chuyển bằng đường hàng không) trong trường hợp Người được bảo hiểm trong tình trạng ốm đau, bệnh tật, tai nạn hoặc phải đưa đến cơ sở y tế gần nhất hoặc từ cơ sở y tế này đến cơ sở y tế khác để tránh tử vong hay ảnh hưởng nghiêm trọng tới tình trạng sức khỏe. Dịch vụ vận chuyển cấp cứu đối với Quyền lợi tai nạn chỉ được áp dụng để đưa Người được bảo hiểm từ cơ sở y tế này đến cơ sở y tế khác để điều trị.
30. Điều trị y tế: là quá trình phẫu thuật hoặc áp dụng các phương pháp điều trị hoặc chữa trị theo chỉ định của bác sỹ nhằm mục đích chữa khỏi hoặc làm giảm nhẹ tình trạng ốm đau, bệnh tật hay thương tật của Người được bảo hiểm.
31. Điều trị cấp cứu: là việc điều trị khẩn cấp tại cơ sở y tế trong vòng hai mươi tư (24) giờ sau khi tai nạn hoặc triệu chứng ốm đau, bệnh tật hoặc thai sản có thể nguy hiểm đến tính mạng và sức khỏe cần thiết phải can thiệp y tế ngay lập tức tại phòng cấp cứu. Quá trình điều trị này không cần chụp chiếu hoặc làm xét nghiệm chẩn đoán xác nhận của cơ sở y tế về tình trạng cấp cứu. Trường hợp điều trị cấp cứu chỉ vì lý do ngoại giờ phục vụ của cơ sở y tế thì được coi là điều trị ngoại trú.
32. Điều trị nội trú (nằm viện): là việc Người được bảo hiểm cần lưu trú liên tục ít nhất hai mươi tư (24) giờ tại bệnh viện để điều trị thương tật, ốm đau, bệnh tật, thai sản trong thời hạn bảo hiểm. Cách tính ngày nằm viện:
    • Đối với các bệnh viện không ghi giờ trên hồ sơ bệnh án: căn cứ theo đơn vị giường nằm/giường ra (xuất) viện, ngày nằm viện được tính bằng ( = ) ngày xuất viện trừ ( – ) ngày nhập viện.
    • Đối với các bệnh viện có ghi giờ trên hồ sơ bệnh án (căn cứ trên giấy ra viện trường hợp giấy ra viện không ghi giờ sẽ căn cứ trên bảng kê chi tiết): ngày nằm viện được tính trên cơ sở số đêm và số ngày nằm viện bằng ( = ) số giờ nằm viện chia (/) hai mươi tư (24) giờ.
33. Điều trị trong ngày: là việc điều trị y tế khi Người được bảo hiểm cần thiết phải làm thủ tục nhập viện, đã được chẩn đoán xác định, có phác đồ điều trị và có phát sinh chi phí giường bệnh và thời gian lưu trú tại bệnh viện dưới hai mươi tư (24) giờ.
34. Điều trị ngoại trú: là việc điều trị y tế tại một cơ sở y tế nhưng không nhập viện điều trị nội trú hoặc điều trị trong ngày.
35. Điều trị phục hồi chức năng: là phương pháp điều trị nhằm khôi phục hoặc cải thiện chức năng vận động, ngôn ngữ hoặc các khả năng khác bị suy giảm do Người được bảo hiểm bị thương tật, ốm đau, bệnh tật. Điều trị phục hồi chức năng phải theo chỉ định của bác sỹ, được thực hiện tại cơ sở y tế được cấp phép.
36. Chi phí y tế: là những chi phí hợp lý và cần thiết về mặt y tế, phát sinh thực tế khi Người được bảo hiểm phải thực hiện việc điều trị y tế với điều kiện sau:
    • Là các chi phí cho các điều trị y tế theo chỉ định của bác sỹ bao gồm chi phí khám bệnh, phẫu thuật, xét nghiệm chẩn đoán, vật lý trị liệu và các dịch vụ điều trị y tế khác. Đồng thời, việc điều trị này phải thuộc phạm vi bảo hiểm theo Hợp đồng bảo hiểm/Giấy chứng nhận bảo hiểm;
    • Chi phí phát sinh không được vượt quá mức chi phí chung của các cơ sở y tế và có cùng mức độ dịch vụ tại quốc gia nơi thực hiện điều trị. Chi phí phải tương ứng với cùng phương pháp điều trị, mức độ điều trị và vật tư y tế cung cấp, cho đối tượng có cùng giới tính, độ tuổi, tình trạng sức khỏe, bệnh tật, thương tật hoặc thai sản.
37. Một lần khám: là giới hạn mọi chi phí y tế theo chẩn đoán bệnh của bác sỹ phát sinh khi:
    • Trường hợp Người được bảo hiểm khám một hay nhiều chuyên khoa trong một ngày tại một hay nhiều cơ sở y tế khác nhau có cùng một chẩn đoán/kết luận bệnh được coi là một lần khám; hoặc
    • Trường hợp Người được bảo hiểm khám một hay nhiều chuyên khoa khác nhau tại cơ sở y tế, thực hiện trong một hoặc nhiều ngày mà có cùng một chẩn đoán/kết luận bệnh được coi là một lần khám; hoặc
    • Trường hợp Người được bảo hiểm đã khám bệnh và có chẩn đoán/kết luận bệnh được bác sỹ chỉ định phương pháp điều trị trong nhiều ngày thì kể từ ngày khám bệnh đến ngày kết thúc điều trị được coi là một lần khám.
38. Các hoạt động thể thao chuyên nghiệp: là các hoạt động thể thao mang lại nguồn thu nhập chính và thường xuyên cho Người được bảo hiểm.
39. Các hoạt động thể thao nguy hiểm: là các hoạt động trên không (trừ khi đi lại bằng đường hàng không), các môn thể thao múa động, môn thể thao bơi lượn, săn bắn, lặn biển, hockey trên băng, nhảy dù, đấu vật, môn bóng ngựa, môn lướt ván, bơi thuyền buồm cách xa bờ năm (05) km, các cuộc đua (không bao gồm các cuộc đua mang tính chất từ thiện, các cuộc đua mang tính chất nội bộ do công ty tổ chức).
40. Thời gian chờ: là khoảng thời gian mà các sự kiện bảo hiểm xảy ra sẽ không được MIC chi trả quyền lợi bảo hiểm bao gồm cả những trường hợp thời điểm bắt đầu việc điều trị y tế phát sinh trong thời gian chờ nhưng thời điểm kết thúc việc điều trị y tế đó nằm ngoài thời gian chờ. Thời gian chờ tính từ ngày bắt đầu thời hạn bảo hiểm.
41. Thuốc: là những thuốc/dược phẩm được bán và sử dụng theo đơn của bác sỹ thuộc phạm vi đăng ký, được cấp phép sử dụng bởi Bộ Y tế Việt Nam và không bao gồm thực phẩm chức năng, nước ép nhằm, tẩy phẩm, khoáng chất, thuốc bổ, vitamin, chế phẩm không nằm trong danh mục thuốc điều trị của Bộ Y tế. Tuy nhiên MIC sẽ xem xét chi trả thuốc, thuốc bổ, vitamin tối đa không lớn hơn tổng chi phí của thuốc điều trị khi thỏa mãn đồng thời các điều kiện sau:
    • Các loại thuốc, thuốc bổ và vitamin này được sự chỉ định của bác sỹ điều trị.
    • Hỗ trợ cho điều trị ốm đau, bệnh tật, tai nạn và được kèm theo đơn thuốc.
    • Trong đơn thuốc phải có thuốc điều trị đi kèm (trừ trường hợp thiếu hụt vitamin).
42. Thiết bị y tế hỗ trợ điều trị: là các bộ phận/thiết bị/dụng cụ y tế:
    • Được đặt/cấy/trồng vào bất cứ một bộ phận nào của cơ thể để hỗ trợ cho chức năng hoạt động của bộ phận đó, bao gồm: máy tạo nhịp tim và phá rung, ống thông, lưới thoát vị, lưỡi vitamin, ốc tai điện tử/xương tai, đồng/đốt sống, miếng ghép cột sống/đốt sống, màng tái tạo mô, màng sinh học, stent, van tim, bóng nong, đĩa đệm, nẹp, vít, chốt treo, và/hoặc các bộ phận/thiết bị/dụng cụ tương tự; hoặc
    • Có tính chất đặc thù, chỉ sử dụng riêng cho từng loại hình điều trị hoặc phẫu thuật, sử dụng một lần và không khấu hao, bao gồm: dao plasma, tay dao cooblator, dao cắt sụn, lưỡi dao, dao cắt gan siêu âm, dao cắt trĩ theo phương pháp Longo, rọ tán sỏi trong phẫu thuật lấy sỏi, hệ thống robot, bóng nong, rọ tán sỏi, lưỡi shaver, trocar, dầu và các bộ phận/thiết bị/dụng cụ tương tự; hoặc
    • Bên ngoài cơ thể có tác dụng hỗ trợ chức năng vận động hoặc các chức năng khác của cơ thể bao gồm nhưng không giới hạn nạng, nẹp, xe lăn, thiết bị trợ thính, kính thuốc, hỗ trợ tim và các bộ phận/thiết bị/dụng cụ tương tự; hoặc
    • Các dụng cụ chính mình mang tính chất thẩm mỹ khác.
43. Bộ phận giả: là các bộ phận/thiết bị/dụng cụ được làm giả để thay thế cho các bộ phận của cơ thể bao gồm nhưng không giới hạn răng giả, chân tay giả, thủy tinh thể hoặc các bộ phận/thiết bị/dụng cụ tương tự.
44. Vật tư tiêu hao, vật tư thay thế thông thường: là vật tư được sử dụng một lần hoặc nhiều lần nhằm mục đích hỗ trợ cho điều trị và khám chữa bệnh, không lắp đặt vĩnh viễn trong cơ thể, ngoại trừ các trường hợp các vật tư này tự tiêu trong cơ thể hoặc lễ ra cơ thể lấy lại và không có khả năng ảnh hưởng đến chức năng hoạt động của cơ thể Người được bảo hiểm và trong phạm vi số tiền bảo hiểm không cần chi phí phẫu thuật.
45. Đồng chi trả: là tỷ lệ chi phí mà MIC, Người được bảo hiểm cùng chi trả khi chi phí phát sinh thuộc phạm vi bảo hiểm được quy định tại Hợp đồng bảo hiểm/Giấy chứng nhận bảo hiểm. Số tiền đồng chi trả được tính theo tỷ lệ phần trăm (%) trên tổng số tiền chi phí phát sinh thuộc phạm vi bảo hiểm hoặc trên các mức giới hạn phụ của quyền lợi tương ứng theo mức nào thấp hơn thì được áp dụng.
46. Chuyển tuyến bảo hiểm: là chuyến vận chuyển thương tật hoặc ốm đau, bệnh tật được đề cập theo Điều 29, Điều 31 và Điều 34 của Quy tắc này, được MIC chấp thuận.
47. Phương tiện giao thông công cộng: là phương thức vận tải được thực hiện theo lịch trình đều đặn do tổ chức được phép hoạt động hợp pháp quản lý và vận hành phục vụ lợi ích công cộng và được các nước thừa nhận, bao gồm xe buýt, ô tô chở khách tuyến cố định, tàu hỏa chở khách (gồm cả phương tiện đường sắt đô thị), tàu thủy chở khách, phà chở khách.
48. Bảng tỷ lệ trả tiền thương tật của MIC: là bảng tỷ lệ trả tiền thương tật do MIC ban hành và có hiệu lực tại thời điểm bắt đầu thời hạn bảo hiểm.
49. Thai sản: là quá trình thai nghén từ khi hình thành thai nhi đến khi sinh đẻ. Trong phạm vi Quy tắc này, thai sản bao gồm cả việc sinh con và biến chứng thai sản.
50. Mất tích: khi Người được bảo hiểm biệt tích hai (02) năm liền trở lên, mặc dù đã áp dụng đầy đủ các biện pháp thông báo, tìm kiếm theo quy định của pháp luật tố tụng dân sự nhưng vẫn không có tin tức xác thực về Người được bảo hiểm còn sống hay đã tử vong khi theo yêu cầu của người có quyền, lợi ích liên quan, tài sản và thể hiện Người được bảo hiểm mất tích. Thời hạn hai (02) năm được tính từ ngày biết được tin tức cuối cùng về Người được bảo hiểm; nếu không xác định được ngày này thì tính từ ngày đầu tiên của tháng tiếp theo có tin tức cuối cùng; nếu không xác định được ngày, tháng có tin tức cuối cùng thì thời hạn này được tính từ ngày đầu tiên của năm tiếp theo có tin tức cuối cùng.

Điều 2. Quy định liên quan đến Hợp đồng bảo hiểm

1. Đối tượng tham gia bảo hiểm

a) Người được bảo hiểm Người được bảo hiểm là công dân Việt Nam, người nước ngoài đang cư trú hợp pháp tại Việt Nam tại ngày bắt đầu thời hạn bảo hiểm của Hợp đồng bảo hiểm/Giấy chứng nhận bảo hiểm.

b) MIC không nhận bảo hiểm đối với:

1. • Những người bị bệnh tâm thần, bệnh phong, bệnh/hội chứng down, tự kỷ;
   • Người bị thương tật vĩnh viễn từ năm mươi phần trăm (50%) trở lên;
   • Người đang trong tình trạng hôn mê, sống thực vật;
   • Người bị ung thư; người đang trong quá trình điều trị hay đang trong thời gian theo dõi sau khi hoàn thành điều trị các bệnh: ốm đau, bệnh tật, thương tật. Điều kiện này chỉ áp dụng trong năm đầu tiên tham gia bảo hiểm và không áp dụng trong trường hợp Người được bảo hiểm tái tục liên tục các năm tiếp theo.
2. Độ tuổi tham gia Độ tuổi để tham gia bảo hiểm là từ mười lăm (15) ngày tuổi đến sáu mươi lăm (65) tuổi vào ngày bắt đầu thời hạn bảo hiểm của Hợp đồng bảo hiểm/Giấy chứng nhận bảo hiểm và không quá bảy mươi (70) tuổi đối với các trường hợp tham gia tái tục liên tục từ sáu mươi lăm (65) tuổi hoặc từ trước đó.
3. Hợp đồng bảo hiểm/Giấy chứng nhận bảo hiểm Hợp đồng bảo hiểm/Giấy chứng nhận bảo hiểm bao gồm những nội dung sau: Người được bảo hiểm, quyền lợi bảo hiểm, thời hạn bảo hiểm, số tiền bảo hiểm và các nội dung khác theo quy định. Bảng chứng giao kết Hợp đồng bảo hiểm là: Giấy chứng nhận bảo hiểm/Hợp đồng bảo hiểm hoặc các hình thức khác do pháp luật quy định. MIC chỉ cấp Giấy chứng nhận bảo hiểm/Hợp đồng bảo hiểm khi Bên mua bảo hiểm đã đóng đầy đủ, đúng hạn phí bảo hiểm trừ khi có thỏa thuận khác bằng văn bản.
4. Thời gian chờ
   • Trường hợp tai nạn: Không áp dụng.
   • Trường hợp ốm đau, bệnh tật thông thường, nha khoa; ba mươi (30) ngày kể từ ngày bắt đầu thời hạn bảo hiểm bao gồm cả trường hợp thời điểm khởi phát bệnh/triệu chứng của bệnh trong thời gian chờ nhưng thời điểm điều trị bệnh nằm ngoài thời gian chờ;
   • Bệnh hệ hô hấp bao gồm viêm phế quản, tiểu phế quản, viêm phổi các loại áp dụng cho trẻ em dưới sáu (06) tuổi trở xuống: chín mươi (90) ngày kể từ ngày bắt đầu thời hạn bảo hiểm;
   • Trường hợp thai sản (trừ trường hợp xảy ra do nguyên nhân tai nạn):
   • (i) Biến chứng thai sản: chín mươi (90) ngày kể từ ngày bắt đầu thời hạn bảo hiểm;
   • (ii) Sinh con: hai trăm bảy mươi (270) ngày kể từ ngày bắt đầu thời hạn bảo hiểm;
   • (iii) Tử vong, thương tật toàn bộ vĩnh viễn do thai sản: ba trăm sáu mươi lăm (365) ngày kể từ ngày bắt đầu thời hạn bảo hiểm.
   • Trường hợp bệnh đặc biệt, bệnh có sẵn: ba trăm sáu mươi lăm (365) ngày kể từ ngày bắt đầu thời hạn bảo hiểm.
   • Trường hợp điều trị tai tạo đầy chẳng, rách sụn chêm: ba trăm sáu mươi lăm (365) ngày kể từ ngày bắt đầu thời hạn bảo hiểm hoặc áp dụng đồng chi trả theo tỷ lệ được quy định tại Hợp đồng bảo hiểm/Giấy chứng nhận bảo hiểm nếu không áp dụng thời gian chờ cho quyền lợi này.
   • Không áp dụng thời gian chờ cho các Hợp đồng bảo hiểm/Giấy chứng nhận bảo hiểm tái tục liên tục với số ngày tham gia vượt quá thời gian chờ và số tiền bảo hiểm tái tục bằng hoặc thấp hơn số tiền bảo hiểm Hợp đồng bảo hiểm/Giấy chứng nhận bảo hiểm liền kề trước đó. Số tiền bảo hiểm chênh lệch cao hơn áp dụng thời gian chờ nếu trên.
   • Hợp đồng bảo hiểm/Giấy chứng nhận bảo hiểm tái tục liên tục là: Hợp đồng bảo hiểm/Giấy chứng nhận bảo hiểm cấp cho Người được bảo hiểm, cùng điều kiện, điều khoản, cùng quy tắc bảo hiểm và Người được bảo hiểm tiếp tục hoặc không gián đoạn ngừng bảo hiểm được MIC chấp thuận kể từ ngày kết thúc thời hạn bảo hiểm được quy định trên Hợp đồng bảo hiểm/Giấy chứng nhận bảo hiểm liền kề trước.
5. Số tiền bảo hiểm và phí bảo hiểm Số tiền bảo hiểm là số tiền tối đa mà MIC phải chi trả cho Người được bảo hiểm hoặc Người thụ hưởng khi xảy ra sự kiện bảo hiểm. Số tiền bảo hiểm được ghi cụ thể trong Hợp đồng bảo hiểm/Giấy chứng nhận bảo hiểm. Phí bảo hiểm được quy định cụ thể trong Hợp đồng bảo hiểm/Giấy chứng nhận bảo hiểm theo biểu phí Sức khỏe toàn diện. Thanh toán phí bảo hiểm được quy định trong Hợp đồng bảo hiểm/Giấy chứng nhận bảo hiểm và phù hợp với quy định của pháp luật.
6. Thời hạn bảo hiểm Thời hạn bảo hiểm được tính từ thời điểm MIC nhận bảo hiểm đến khi kết thúc bảo hiểm. Thời hạn bảo hiểm được quy định cụ thể trong Hợp đồng bảo hiểm/Giấy chứng nhận bảo hiểm. Thời hạn bảo hiểm tối đa là một (01) năm.
7. Thời điểm có hiệu lực của Hợp đồng bảo hiểm Thời điểm có hiệu lực của Hợp đồng bảo hiểm là thời điểm Hợp đồng bảo hiểm/Giấy chứng nhận bảo hiểm được giao kết giữa MIC và Bên mua bảo hiểm.
8. Chấm dứt Hợp đồng bảo hiểm/Giấy chứng nhận bảo hiểm
   • Hợp đồng bảo hiểm/Giấy chứng nhận bảo hiểm sẽ chấm dứt ngay lập tức khi xảy ra các sự kiện sau, tùy sự kiện nào đến trước:
     • Vào ngày hết thời hạn bảo hiểm được quy định tại Hợp đồng bảo hiểm/Giấy chứng nhận bảo hiểm; hoặc
     • Người được bảo hiểm bị tử vong; hoặc
     • Số tiền bảo hiểm cho tất cả các quyền lợi bảo hiểm được quy định tại Hợp đồng bảo hiểm/Giấy chứng nhận bảo hiểm đã được chi trả toàn bộ; hoặc
     • Nếu một trong hai bên muốn chấm dứt Hợp đồng bảo hiểm/Giấy chứng nhận bảo hiểm trước ngày kết thúc thời hạn bảo hiểm phải thông báo bằng văn bản cho bên kia trước ngày dự kiến chấm dứt;
   • Trường hợp Bên mua bảo hiểm đơn phương chấm dứt Hợp đồng bảo hiểm/Giấy chứng nhận bảo hiểm, MIC sẽ trả lại tám mươi phần trăm (80%) phí bảo hiểm với điều kiện chưa phát sinh bất kỳ khiếu nại yêu cầu trả tiền bảo hiểm nào xảy ra;
   • Trường hợp MIC yêu cầu chấm dứt Hợp đồng bảo hiểm/Giấy chứng nhận bảo hiểm, MIC sẽ hoàn trả cho Bên mua bảo hiểm toàn bộ (100%) phí bảo hiểm của thời hạn bảo hiểm còn lại của Hợp đồng bảo hiểm/Giấy chứng nhận bảo hiểm;
   • Các trường hợp khác theo quy định của pháp luật hiện hành.
9. Kết thúc quyền lợi bảo hiểm Tất cả các quyền lợi bảo hiểm theo Hợp đồng bảo hiểm/Giấy chứng nhận bảo hiểm sẽ chấm dứt hiệu lực vào thời điểm kết thúc thời hạn bảo hiểm được quy định trên Hợp đồng bảo hiểm/Giấy chứng nhận bảo hiểm hoặc vào thời điểm chấm dứt hiệu lực bảo hiểm do Bên mua bảo hiểm yêu cầu tùy thời gian nào đến trước bao gồm cả những trường hợp rủi ro phát sinh trong thời hạn bảo hiểm nhưng hậu quả xảy ra ngoài thời hạn bảo hiểm. Với trường hợp những rủi ro phát sinh trong thời hạn bảo hiểm nhưng hậu quả xảy ra ngoài thời hạn bảo hiểm, các quyền lợi bảo hiểm sẽ kết thúc như quy định dưới đây:
   • Điều trị nội trú: các chi phí phát sinh để tính đến thời điểm kết thúc thời hạn bảo hiểm, nếu không giữ giường/ghép giường hoặc điều trị tại nhà/hồi sức tích cực tại bệnh viện và chỉ kết thúc vào lúc mười hai (12) giờ trưa ngày thứ năm (05) sau ngày nhập viện, nếu thời điểm kết thúc thời hạn bảo hiểm sau mười hai (12) giờ trưa ngày thứ năm (05) sau ngày nhập viện thì kết thúc lúc mười hai (12) giờ trưa ngày kết thúc thời hạn bảo hiểm.
   • Điều trị ngoại trú: Người được bảo hiểm đi khám trước thời điểm kết thúc thời hạn bảo hiểm và có chẩn đoán trong ngày đó (bao gồm cả trường hợp có chẩn đoán trước sau thời điểm kết thúc quyền lợi bảo hiểm) thì sẽ được tính là một lần khám với điều kiện các chi phí này thuộc phạm vi bảo hiểm.
10. Trường hợp Người được bảo hiểm tham gia nhiều Hợp đồng bảo hiểm/Giấy chứng nhận bảo hiểm Đối với các chi phí về điều trị ốm đau, bệnh tật, thai sản hoặc tai nạn, nếu Người được bảo hiểm có hợp đồng bảo hiểm khác chi trả cho chi phí y tế điều trị cho ốm đau, bệnh tật, thai sản hoặc tai nạn được bảo hiểm theo Quy tắc này, MIC sẽ chỉ chịu trách nhiệm chi trả hoặc đồng chi trả tối đa không vượt quá tỷ lệ trách nhiệm của MIC đối với các chi phí đó hoặc chênh lệch giữa số tiền chi trả thuộc trách nhiệm của MIC và số tiền Người được bảo hiểm đã được chi trả từ hợp đồng bảo hiểm khác. Trong trường hợp hợp đồng bảo hiểm khác không quy định số tiền bảo hiểm của quyền lợi được chi trả thì áp dụng Người được bảo hiểm đã được chi trả cho quyền lợi bảo hiểm.

PHẦN II. CÁC QUYỀN LỢI BẢO HIỂM

MIC chi trả quyền lợi bảo hiểm như liệt kê dưới đây với điều kiện các thương tật, ốm đau, bệnh tật, điều trị y tế không bị loại trừ bởi những điều khoản của Quy tắc này.

Khi áp dụng mức khấu trừ (nếu có) và đồng chi trả (nếu có), MIC sẽ thực hiện mức khấu trừ trước, sau đó áp dụng đồng chi trả đối với phần còn lại của quyền lợi bảo hiểm.

Trường hợp Người được bảo hiểm là trẻ em từ mười lăm (15) ngày tuổi đến ba (03) tuổi, áp dụng đồng chi trả 70:30 (MIC chi trả 70%) đối với các chi phí y tế tại các cơ sở y tế tư nhân, cơ sở y tế quốc tế và tại các khoa điều trị tự nguyện, khoa dịch vụ, khoa quốc tế tại các bệnh viện công lập.

Người được bảo hiểm có thể tham gia các quyền lợi bảo hiểm được liệt kê sau đây độc lập hoặc kết hợp.

Điều 3. Điều trị nội trú do ốm đau, bệnh tật hoặc biến chứng thai sản

Với điều kiện các quyền lợi bảo hiểm được liệt kê dưới đây thuộc chương trình bảo hiểm của Người được bảo hiểm và trong phạm vi số tiền bảo hiểm hoặc các giới hạn phụ được quy định tại bảng quyền lợi bảo hiểm, MIC sẽ chi trả các quyền lợi bảo hiểm trong trường hợp Người được bảo hiểm phải điều trị nội trú, điều trị trong ngày, điều trị cấp cứu tại bệnh viện do ốm đau, bệnh tật, biến chứng thai sản, sinh con, vận chuyển cấp cứu.

Các điều trị y tế này phải thuộc phạm vi bảo hiểm theo quy định tại Quy tắc này và diễn ra trong thời hạn bảo hiểm.

Tổng các giới hạn phụ (nếu có) từ Khoản 1 đến Khoản 9 của Điều này không vượt quá số tiền bảo hiểm của quyền lợi bảo hiểm Điều trị nội trú do ốm đau, bệnh tật hoặc biến chứng thai sản.

1. Chi phí y tế

Trường hợp Người được bảo hiểm phải điều trị nội trú, điều trị trong ngày, điều trị cấp cứu do ốm đau, bệnh tật hoặc biến chứng thai sản, MIC sẽ chi trả các chi phí y tế thực tế nhưng tối đa không vượt quá số tiền bảo hiểm của quyền lợi này được quy định tại Hợp đồng bảo hiểm/Giấy chứng nhận bảo hiểm. Các chi phí được chi trả bao gồm nhưng không giới hạn:

• Chi phí điều trị khám, chẩn đoán, điều trị theo chỉ định của bác sỹ; chi phí xét nghiệm hoặc các phương pháp chẩn đoán hình ảnh như X-quang, MRI, CT, PET, siêu âm, nội soi (các xét nghiệm này phải do bác sỹ chỉ định là biện pháp cần thiết để đánh giá tình trạng bệnh và phải là một phần của chi phí điều trị nội trú), thuốc theo kê đơn của bác sỹ, truyền máu, oxy, huyết thanh, quần áo bệnh viện, chi phí hành chính, vật lý trị liệu và các chi phí y tế liên quan khác.
• Chi phí phòng/giường bệnh: MIC chi trả chi phí phòng/giường bệnh theo chi phí y tế của Người được bảo hiểm, tiền ăn theo tiêu chuẩn điều trị nội trú của bệnh viện (nếu có) và không vượt quá giới hạn phụ cho quyền lợi này tại Hợp đồng bảo hiểm/Giấy chứng nhận bảo hiểm. Trường hợp Người được bảo hiểm điều trị tại phòng bao, phòng VIP, phòng yêu cầu, phòng dịch vụ, phòng tự nguyện hoặc các loại phòng trong chương trình theo quy định của cơ sở y tế hoặc phòng chăm sóc đặc biệt, MIC chỉ chi trả giá phòng đơn theo tiêu chuẩn giường đơn cho bệnh viện (chi phí giường này) tại cơ sở y tế đó, trừ trường hợp có quy định khác tại bảng quyền lợi bảo hiểm của Người được bảo hiểm.
• Phòng đơn tiêu chuẩn là phòng có một (01) giường bệnh, một (01) nhà vệ sinh có giá thấp nhất và đáp ứng tiêu chuẩn của cơ sở y tế. Khi Người được bảo hiểm điều trị đồng thời nhiều bệnh trong cùng một (01) đợt điều trị, bao gồm cả các bệnh nằm trong và ngoài phạm vi bảo hiểm, MIC sẽ chỉ chi trả cho các bệnh thuộc phạm vi bảo hiểm. Trường hợp không thể tách riêng chi phí y tế cho từng bệnh, MIC sẽ áp dụng cách tính sau: Chi phí nằm viện được chi trả = (Tổng chi phí thuộc phạm vi bảo hiểm) x (Số bệnh thuộc phạm vi bảo hiểm / Tổng số bệnh điều trị trong đợt điều trị). Do đó, tổng chi phí thuộc phạm vi bảo hiểm là các chi phí y tế thực tế, không vượt quá giới hạn phụ quy định trong bảng quyền lợi bảo hiểm.

2. Chi phí phẫu thuật

MIC sẽ chi trả các chi phí y tế liên quan đến một (01) ca phẫu thuật nội trú hoặc phẫu thuật trong ngày nhưng tối đa không vượt quá số tiền bảo hiểm của quyền lợi này được quy định tại Hợp đồng bảo hiểm/Giấy chứng nhận bảo hiểm. Các chi phí được chi trả bao gồm: chi phí cho bác sỹ phẫu thuật, phẫu thuật viên; chi phí phòng mổ; các chi phí gây mê, các dung cụ, thiết bị (không bao gồm các dụng cụ chính dùng trong phẫu thuật); hỗ trợ tim, cấy ghép nội tạng (không bao gồm chi phí mua, vận chuyển cơ quan nội tạng cần cấy ghép và các chi phí phát sinh cho người hiến bộ phận cơ thể), chi phí tái mô. Chi phí phẫu thuật bao gồm các xét nghiệm, thủ thuật chẩn đoán bệnh.

3. Điều trị trước khi nhập viện

Trường hợp Người được bảo hiểm ốm đau, bệnh tật và thai sản, MIC sẽ chi trả cho một lần khám ngoại trú bao gồm chi phí khám, xét nghiệm và thuốc theo chỉ định của bác sỹ trong vòng ba mươi (30) ngày kể từ khi xuất viện, với điều kiện khám này có liên quan trực tiếp đến đợt điều trị nội trú trước đó.

4. Điều trị sau khi xuất viện

Trường hợp Người được bảo hiểm ốm đau, bệnh tật và thai sản, MIC sẽ chi trả cho tiền thuốc ra viện và một lần khám ngoại trú bao gồm chi phí khám, xét nghiệm chẩn đoán, thuốc theo chỉ định của bác sỹ trong vòng ba mươi (30) ngày kể từ khi xuất viện, với điều kiện khám này có liên quan trực tiếp đến đợt điều trị nội trú cần thiết.

5. Y tá chăm sóc tại nhà

MIC sẽ chi trả chi phí cho các dịch vụ chăm sóc y tế của một (01) y tá được cấp giấy phép hành nghề hợp pháp cho Người được bảo hiểm được hưởng ngay sau khi rời bệnh viện tại nơi của Người được bảo hiểm, thực hiện theo chỉ định của bác sỹ điều trị trong vòng hai mươi (20) ngày kể từ ngày xuất viện với điều kiện Người được bảo hiểm đã phải điều trị nội trú tối thiểu bảy (07) ngày và tối đa không quá số ngày quy định trong Hợp đồng bảo hiểm/Giấy chứng nhận bảo hiểm.

6. Trợ cấp bệnh viện công lập

Trường hợp Người được bảo hiểm phải nhập viện điều trị nội trú tại bệnh viện công lập trừ trường hợp điều trị tại khoa điều trị tự nguyện, khoa dịch vụ, khoa quốc tế tại các bệnh viện công lập, MIC sẽ chi trả khoản trợ cấp cho mỗi ngày nằm viện và số ngày trợ cấp tối đa được quy định tại bảng quyền lợi bảo hiểm trong Hợp đồng bảo hiểm/Giấy chứng nhận bảo hiểm.

7. Dịch vụ vận chuyển cấp cứu

Trường hợp Người được bảo hiểm điều trị cấp cứu do ốm đau, bệnh tật, MIC chi trả chi phí cho dịch vụ vận chuyển cấp cứu trong lãnh thổ Việt Nam tối đa không vượt quá số tiền bảo hiểm của quyền lợi này được quy định tại Hợp đồng bảo hiểm/Giấy chứng nhận bảo hiểm.

8. Phục hồi chức năng

Trường hợp Người được bảo hiểm điều trị phục hồi chức năng, MIC chi trả các chi phí y tế thực tế nhưng tối đa không vượt quá số tiền bảo hiểm của quyền lợi này được quy định tại Hợp đồng bảo hiểm/Giấy chứng nhận bảo hiểm.

9. Trợ cấp sau tử vong

Trường hợp Người được bảo hiểm tử vong do ốm đau, bệnh tật, biến chứng thai sản khi đang điều trị y tế tại cơ sở y tế, MIC sẽ chi trả khoản trợ cấp cho con cái, bố mẹ, người thân của Người được bảo hiểm được quy định tại Hợp đồng bảo hiểm/Giấy chứng nhận bảo hiểm.

Điều 4. Tai nạn

1. Tử vong, thương tật toàn bộ vĩnh viễn do tai nạn

Trường hợp Người được bảo hiểm tử vong hoặc thương tật toàn bộ vĩnh viễn do tai nạn xảy ra trong thời hạn bảo hiểm, MIC sẽ chi trả trăm phần trăm (100%) số tiền bảo hiểm của quyền lợi này được quy định tại Hợp đồng bảo hiểm/Giấy chứng nhận bảo hiểm.

2. Thương tật bộ phận vĩnh viễn do tai nạn

Trường hợp thương tật bộ phận vĩnh viễn do tai nạn xảy ra trong thời hạn bảo hiểm, MIC chi trả theo Bảng tỷ lệ trả tiền thương tật của MIC nhân với số tiền bảo hiểm của quyền lợi này được quy định tại Hợp đồng bảo hiểm/Giấy chứng nhận bảo hiểm. Trường hợp Người được bảo hiểm bị mất một trong những quyền lợi được bảo hiểm, trong vòng một (01) năm kể từ ngày xảy ra tai nạn dẫn đến thương tật đó Người được bảo hiểm tử vong do tai nạn đó, MIC sẽ chi trả phần chênh lệch giữa số tiền bảo hiểm phải trả với số tiền đã trả trước đó.

3. Tai nạn mở rộng

Trường hợp Người được bảo hiểm tử vong hoặc thương tật toàn bộ vĩnh viễn hoặc thương tật bộ phận do tai nạn xảy ra trong thời gian di chuyển trên các chuyến bay thương lệ hoặc phương tiện giao thông công cộng với tư cách là hành khách có mua vé trong thời hạn bảo hiểm, MIC sẽ chi trả số tiền bảo hiểm của quyền lợi này được quy định tại Hợp đồng bảo hiểm/Giấy chứng nhận bảo hiểm với điều kiện Người được bảo hiểm phải đóng thêm phí bảo hiểm.

4. Chi phí y tế do tai nạn

Trường hợp Người được bảo hiểm bị thương tật do tai nạn xảy ra trong thời hạn bảo hiểm, MIC sẽ chi trả chi phí y tế thực tế nhưng tối đa không vượt quá số tiền bảo hiểm của quyền lợi này được quy định tại Hợp đồng bảo hiểm/Giấy chứng nhận bảo hiểm.

Điều 5. Điều trị ngoại trú

Với điều kiện các quyền lợi bảo hiểm được liệt kê dưới đây thuộc chương trình bảo hiểm của Người được bảo hiểm và trong phạm vi số tiền bảo hiểm hoặc các giới hạn phụ được quy định tại bảng quyền lợi bảo hiểm, MIC sẽ chi trả các quyền lợi bảo hiểm trong trường hợp Người được bảo hiểm phải điều trị tại các cơ sở y tế do ốm đau, bệnh tật. Các điều trị y tế phải thuộc phạm vi bảo hiểm theo quy định tại Quy tắc này và diễn ra trong thời hạn bảo hiểm. Tổng các giới hạn phụ (nếu có) từ Khoản 1 và Khoản 2 của Điều này không vượt quá số tiền bảo hiểm của quyền lợi bảo hiểm Điều trị ngoại trú.

1. Chi phí y tế điều trị ngoại trú

Trường hợp Người được bảo hiểm điều trị ngoại trú do ốm đau, bệnh tật, MIC sẽ chi trả các chi phí y tế liên quan đến điều trị ngoại trú đó nhưng tối đa không vượt quá số tiền bảo hiểm của quyền lợi này được quy định tại Hợp đồng bảo hiểm/Giấy chứng nhận bảo hiểm.

2. Vật lý trị liệu

Trường hợp Người được bảo hiểm phải điều trị vật lý trị liệu do bác sỹ chỉ định, MIC chi trả tối đa không vượt quá số tiền bảo hiểm của quyền lợi này được quy định tại Hợp đồng bảo hiểm/Giấy chứng nhận bảo hiểm.

Điều 6. Thai sản

Quyền lợi bảo hiểm này áp dụng với Người được bảo hiểm từ mười tám (18) tuổi trở lên. Đối với biến chứng thai sản ngoài việc được hưởng theo Quyền lợi bảo hiểm thai sản, Người được bảo hiểm sẽ được hưởng thêm quyền lợi tối đa được phạm vi bảo hiểm theo Quyền lợi điều trị nội trú. Người được bảo hiểm sinh con, biến chứng thai sản sau thời gian chờ áp dụng đồng chi trả 70:30 (MIC chi trả 70%) đối với các chi phí y tế thực tế tại các cơ sở y tế tư nhân, cơ sở y tế quốc tế và tại các khoa điều trị tự nguyện, khoa dịch vụ, khoa quốc tế tại các bệnh viện công lập.

1. Biến chứng thai sản

MIC sẽ chi trả các chi phí y tế phát sinh do biến chứng thai sản trong quá trình mang thai. Trường hợp Người được bảo hiểm thực hiện các phương pháp hỗ trợ thụ thai và tham gia quyền lợi bảo hiểm thai sản, MIC sẽ chi trả biến chứng thai sản từ tuần thứ mười ba (13) của thai kỳ.

2. Sinh thường và sinh mổ

MIC sẽ chi trả các chi phí y tế phát sinh cho việc sinh thường hoặc sinh mổ bao gồm các chi phí: đỡ đẻ, viện phí tổng hợp, bác sỹ chuyên khoa, chăm sóc mẹ trước và sau sinh tại bệnh viện, chi phí may thẩm mỹ đường rạch. Thủ thuật sinh mổ chỉ được bảo hiểm nếu do bác sỹ chỉ định là cần thiết cho ca sinh đẻ, không bao gồm việc sinh mổ theo yêu cầu (hoặc phải mổ lại do việc yêu cầu mổ trước đó).

Điều 7. Nha khoa

Trường hợp Người được bảo hiểm phải điều trị nha khoa, MIC sẽ chi trả tối đa không vượt quá số tiền bảo hiểm của quyền lợi này được quy định tại Hợp đồng bảo hiểm/Giấy chứng nhận bảo hiểm. Các chi phí được chi trả bao gồm:

• Khám và chẩn đoán bệnh;
• Trám răng (amalgam hoặc composite hoặc các chất liệu khác tương đương);
• Nhổ răng bệnh lý;
• Lấy vôi răng (lấy vôi răng sâu dưới nướu);
• Phẫu thuật cắt chóp răng (phẫu thuật lấy đinh chân răng);
• Chữa tủy răng;
• Điều trị viêm nướu, viêm nha chu. MIC chỉ chi trả các chi phí khám, điều trị răng hợp lý, hợp lệ tại các cơ sở y tế trong hệ thống bảo lãnh viện phí và tại các bệnh viện trong phạm vi lãnh thổ Việt Nam.

Điều 8. Tử vong, thương tật toàn bộ vĩnh viễn không do nguyên nhân tai nạn

Trường hợp Người được bảo hiểm tử vong hoặc thương tật toàn bộ vĩnh viễn không phải do nguyên nhân tai nạn và không thuộc các điểm loại trừ được quy định tại Phần III của Quy tắc này, MIC chi trả trăm phần trăm (100%) số tiền bảo hiểm của quyền lợi này được quy định tại Hợp đồng bảo hiểm/Giấy chứng nhận bảo hiểm.

PHẦN III. LOẠI TRỪ BẢO HIỂM

Điều 9. Các điểm loại trừ

MIC sẽ không chi trả tiền bảo hiểm đối với các khiếu nại phát sinh trực tiếp hoặc gián tiếp phát sinh từ, đối với hoặc do các rủi ro, các bệnh, các hạng mục sau:

1. Hành động tự tử hoặc tự gây thương tích cho bản thân của Người được bảo hiểm dù đang ở trong bất cứ trạng thái tinh thần nào bình thường hay mất trí, lỗi cố ý của Bên mua bảo hiểm, Người được bảo hiểm và/hoặc Người thụ hưởng.
2. Người được bảo hiểm từ mười bốn (14) tuổi trở lên vi phạm pháp luật phủ án hình sự và/hoặc vi phạm Luật an toàn giao thông, vi phạm quy định về an toàn lao động của cơ quan/đơn vị theo kết luận của cơ quan có thẩm quyền.
3. Người được bảo hiểm sử dụng rượu, bia, ma túy, các chất kích thích tương tự khác. Các chất kích thích được hiểu theo Quy tắc này là các chất mà Người được bảo hiểm sử dụng để gây nghiện, gây tê liệt thần kinh, không kiểm soát được hành động của bản thân mà pháp luật nghiêm cấm. Sử dụng rượu bia nghĩa là trong máu hoặc hơi thở có nồng độ cồn vượt quá mức trị số bình thường theo hướng dẫn của Bộ Y tế.
4. Các hành động đánh nhau của Người được bảo hiểm, trừ khi chứng minh được hành động đánh nhau đó chỉ với mục đích phòng vệ chính đáng.
5. Điều trị y tế hoặc sử dụng thuốc không có đơn thuốc và sự chỉ dẫn của bác sỹ, các loại thuốc dùng y không rõ nguồn gốc, các phòng khám chẩn trị đông y tư nhân.
6. Người được bảo hiểm tham gia vào các hoạt động hàng không (trừ khi với tư cách là hành khách trên các chuyến bay thương lệ), tham gia các cuộc diễn tập, huấn luyện, chiến đấu của các lực lượng vũ trang.
7. Những rủi ro mang tính chất thảm họa như động đất, núi lửa, sóng thần, nhiễm phóng xạ hạt nhân hoặc các hậu quả chứa độc tố hay ảnh hưởng của các vụ nổ vô độ, chiến tranh, nội chiến, đình công, khủng bố, bạo động, đàn áp, nổi loạn, các hoạt động dân sự hoặc hành động của bất kỳ quân đội nào.
8. (Nội dung trùng lặp – xem mục 7) Chiến tranh, nội chiến, đình công, khủng bố, bạo động, đàn áp, nổi loạn, các hoạt động dân sự hoặc hành động của bất kỳ quân đội nào.
9. Tham gia tập luyện hoặc tham gia thi đấu các hoạt động thể thao chuyên nghiệp, các hoạt động thể thao nguy hiểm, bất kỳ hoạt động đua xe (hợp pháp và trái phép). Điểm loại trừ này không áp dụng trong trường hợp Người được bảo hiểm tham gia các hoạt động thể thao đó từ mười bốn (14) tuổi trở xuống của Người được bảo hiểm (trừ trường hợp khác được quy định cụ thể tại Hợp đồng bảo hiểm/Giấy chứng nhận bảo hiểm).
10. Bệnh lao, bệnh sốt rét, bệnh nghề nghiệp, bệnh phong.
11. Các bệnh suy tủy, bạch cầu, điều trị lọc máu, thay thận nhân tạo và hậu quả hay biến chứng của các bệnh này.
12. (Nội dung bị cắt, nhưng có thể là: Lạm dụng thay thế hooc môn trong thời kỳ sinh nở hoặc các hoạt động kinh doanh hay mắt mẫn kín ở phụ nữ) Phục hồi thị lực hay các chi phí liên quan đến việc phẫu thuật lasik.
13. Các bệnh mãn tính/mạn tính đã được chẩn đoán trước ngày tham gia bảo hiểm, trừ trường hợp không thuộc các điểm loại trừ khác và Người được bảo hiểm tham gia tái tục liên tục từ ba (03) năm trở lên.
14. Phụ nữ mang thai từ tuần hai mươi tám (28) trở lên, chăm sóc khi sinh và các chi phí liên quan đến sinh con.
15. Các bệnh liên quan lây truyền qua đường tình dục như bệnh giang mai, bệnh lậu, rối loạn/suy giảm chức năng tình dục hay điều trị sinh lý, ốm đau, bệnh tật liên quan đến các bệnh thuộc hội chứng suy giảm miễn dịch (HIV) bao gồm các rối loạn, bệnh tật, các chi phí liên quan đến AIDS và/hoặc bất cứ biến chứng nào.
16. Phục hồi thị lực và các chi phí liên quan đến đeo kính, mổ mắt cận/viễn.
17. Cấy ghép nội tạng (không bao gồm chi phí mua, vận chuyển cơ quan nội tạng cần cấy ghép và các chi phí phát sinh cho người hiến bộ phận cơ thể).
18. Bệnh có sẵn, dị tật bẩm sinh, bệnh di truyền (trừ trường hợp Người được bảo hiểm tham gia tái tục liên tục từ ba (03) năm trở lên).
19. Các bệnh về chân, tay, cột sống.
20. Các bệnh liên quan đến hệ thống răng, miệng, hàm và các điều trị y tế liên quan.
21. Điều trị y tế tại các cơ sở y tế không thuộc Hệ thống bảo lãnh viện phí và không có phòng đơn tiêu chuẩn.
22. Các chi phí không cần thiết hoặc vượt quá mức chi phí chung.
23. Các chi phí liên quan đến vật lý trị liệu không phải do bác sỹ chỉ định.
24. Thuốc, thuốc bổ, vitamin và các thiết bị y tế hỗ trợ điều trị không theo quy định tại Điều 41 và 42.
25. Các chi phí khác không thuộc phạm vi bảo hiểm.
26. Điều trị kiểm soát trọng lượng cơ thể (tăng hoặc giảm cân) suy dinh dưỡng, còi xương, béo phì.
27. Điều trị rối loạn tâm thần và hành vi hoặc các rối loạn liên quan đến tâm thần bao gồm nhưng không giới hạn bệnh tâm thần phân liệt, rối loạn lo âu, rối loạn trầm cảm, rối loạn lưỡng cực, bệnh rối loạn thiếu tập trung, bệnh tự kỷ hoặc bệnh chậm phát triển.
28. Điều trị rối loạn giấc ngủ, mất ngủ, ngủ ngày không rõ nguyên nhân, suy nhược và hội chứng căng thẳng (stress) hoặc các bệnh có liên quan.
29. Khám và điều trị y tế không theo quy trình, phác đồ của cơ sở y tế, bệnh viện, hoặc Bộ y tế.
30. Việc điều trị thử nghiệm, điều trị không được khoa học công nhận và các dịch vụ điều trị miễn phí tại bất kỳ cơ sở y tế nào.
31. Mất tích (trừ trường hợp mất tích do tai nạn), tử vong không rõ nguyên nhân.

PHẦN IV. QUY ĐỊNH VỀ TRẢ TIỀN BẢO HIỂM

Điều 10. Thời hạn yêu cầu trả tiền bảo hiểm

Khi xảy ra sự kiện bảo hiểm, Người được bảo hiểm, Người thụ hưởng hoặc người yêu cầu giải quyết quyền lợi bảo hiểm phải gửi thông báo bằng văn bản cho MIC trong vòng ba mươi (30) ngày kể từ ngày xảy ra sự kiện bảo hiểm bao gồm nhưng không giới hạn các thông tin như sự kiện bảo hiểm, hậu quả, diễn biến rủi ro và nơi điều trị của Người được bảo hiểm. Thời hạn nộp hồ sơ yêu cầu trả tiền bảo hiểm theo Người được bảo hiểm là một (01) năm kể từ ngày xảy ra sự kiện bảo hiểm. Thời gian xảy ra sự kiện bất khả kháng hoặc trở ngại khách quan không tính vào thời hạn nộp hồ sơ yêu cầu trả tiền bảo hiểm.

Điều 11. Thời hạn chi trả tiền bảo hiểm

Khi xảy ra sự kiện bảo hiểm, MIC phải chi trả tiền trong thời hạn mười lăm (15) ngày kể từ khi nhận được hồ sơ yêu cầu trả tiền bảo hiểm đầy đủ, hợp lý và hợp lệ.

Điều 12. Xác minh

MIC có quyền chỉ định chuyên gia y khoa và/hoặc chuyên gia giám định tổn thất để tiến hành xác minh tình trạng sức khỏe của Người được bảo hiểm và các thông tin có liên quan đến việc giải quyết khiếu nại nếu thấy cần thiết để hỗ trợ cho việc giải quyết khiếu nại chi trả tiền bảo hiểm. Trong trường hợp MIC yêu cầu xác minh, mọi chi phí phát sinh liên quan đến việc giám định/xác minh sẽ do MIC chi trả.

Điều 13. Hồ sơ yêu cầu trả tiền bảo hiểm

Khi yêu cầu MIC trả tiền bảo hiểm, Người được bảo hiểm hoặc Người thụ hưởng phải gửi cho MIC các chứng từ sau (đã được kê khai đầy đủ):

1. Bản gốc Giấy yêu cầu trả tiền bảo hiểm;

2. Bản sao Hợp đồng bảo hiểm/Giấy chứng nhận bảo hiểm;

3. Đối với các trường hợp tai nạn cần bổ sung các chứng từ sau (bản gốc hoặc bản sao có công chứng):

a) Tai nạn sinh hoạt: biên bản tai nạn tóm tắt quá trình tai nạn có xác nhận thông tin của người chứng kiến và/hoặc cơ quan và/hoặc chính quyền địa phương và/hoặc công an nơi xảy ra tai nạn;

b) Tai nạn lao động: biên bản tai nạn lao động có xác nhận của cơ quan nơi Người được bảo hiểm đang công tác và/hoặc cơ quan và/hoặc chính quyền địa phương và/hoặc công an nơi xảy ra tai nạn;

c) Tai nạn giao thông:

(i) Biên bản tường trình tai nạn có xác nhận của người làm chứng hoặc của công an nơi xảy ra tai nạn trong trường hợp có sự tham gia của công an;

(ii) Biên bản tường trình tai nạn có xác nhận của người làm chứng;

(iii) Giấy phép lái xe, Giấy đăng ký xe trong trường hợp khi đang điều khiển phương tiện giao thông (yêu cầu các chứng từ này theo quy định của pháp luật).

4. Giấy chứng nhận thương tật hoặc Giấy chứng nhận tỷ lệ thương tật vĩnh viễn của Hội đồng giám định y khoa trong trường hợp thương tật vĩnh viễn (bản gốc hoặc bản sao có công chứng);

5. Các chứng từ y tế hợp lệ liên quan đến việc điều trị

Đơn thuốc, sổ khám bệnh, giấy ra viện, phiếu điều trị, phiếu chỉ định xét nghiệm, kết quả xét nghiệm hoặc phiếu chụp chiếu, giấy chứng nhận phẫu thuật/phiếu mổ (trong trường hợp phẫu thuật). Trường hợp không cung cấp được bản gốc, có thể cung cấp bản sao có chứng thực. Trong mọi trường hợp, MIC có quyền yêu cầu cung cấp bản gốc để kiểm tra.

6. Chứng từ liên quan đến thanh toán y tế

Hóa đơn tài chính, biên lai, phiếu thu theo quy định của Bộ Tài chính, Tổng cục Thuế và bảng kê chi tiết kèm theo. Các giấy tờ trên phải là bản gốc hoặc bản sao có xác nhận của công ty bảo hiểm hiện đang lưu giữ chứng từ thanh toán bản gốc và sổ sở hữu của MIC sau khi khiếu nại đã được giải quyết. MIC chỉ chấp nhận hóa đơn mua thuốc/điều trị phải được xuất trong vòng ba mươi (30) ngày kể từ ngày kết thúc đơn thuốc/điều trị và thể hiện số lượng thuốc dùng theo đơn thuốc của bác sỹ điều trị.

7. Trường hợp tử vong cần bổ sung:

• Giấy chứng tử;
• Hồ sơ bệnh án trước khi tử vong (nếu có);
• Xác nhận người thừa kế hợp pháp, di chúc. Các chứng từ trên phải là bản gốc hoặc bản sao có chứng thực.

8. Giấy tờ, tài liệu khác có liên quan đến việc giải quyết quyền lợi bảo hiểm theo yêu cầu của MIC phù hợp với quy định của Quy tắc này và của pháp luật.

PHẦN V. QUYỀN VÀ NGHĨA VỤ CỦA CÁC BÊN

Điều 14. Quyền và nghĩa vụ của Bên mua bảo hiểm

1. Quyền của Bên mua bảo hiểm
   • Yêu cầu MIC giải thích các điều kiện, điều khoản bảo hiểm.
   • Yêu cầu MIC cung cấp Hợp đồng bảo hiểm/Giấy chứng nhận bảo hiểm.
   • Yêu cầu MIC cấp hóa đơn thu phí bảo hiểm theo thỏa thuận trong Hợp đồng bảo hiểm và quy định của pháp luật có liên quan.
   • Hủy bỏ Hợp đồng bảo hiểm quy định tại Khoản 3 Điều 22 hoặc đơn phương chấm dứt thực hiện Hợp đồng bảo hiểm quy định tại Điều 26 của Luật Kinh doanh bảo hiểm.
   • Yêu cầu MIC trả tiền bảo hiểm khi xảy ra sự kiện bảo hiểm.
   • Quyền khác theo quy định của pháp luật.
2. Nghĩa vụ của Bên mua bảo hiểm
   • Kê khai đầy đủ, trung thực mọi thông tin có liên quan đến Hợp đồng bảo hiểm theo yêu cầu của MIC.
   • Đọc và hiểu rõ điều kiện, điều khoản bảo hiểm, quyền, nghĩa vụ của Bên mua bảo hiểm khi giao kết Hợp đồng bảo hiểm và nội dung khác của Hợp đồng bảo hiểm.
   • Đóng phí bảo hiểm đầy đủ, đúng hạn theo thỏa thuận trong Hợp đồng bảo hiểm.
   • Thông báo cho MIC những trường hợp có thể làm tăng rủi ro hoặc giảm rủi ro hoặc làm phát sinh trách nhiệm của MIC trong quá trình thực hiện Hợp đồng bảo hiểm theo thỏa thuận trong Hợp đồng bảo hiểm.
   • Thông báo cho MIC về việc xảy ra sự kiện bảo hiểm theo thỏa thuận trong Hợp đồng bảo hiểm.
   • Áp dụng các biện pháp phòng, hạn chế tổn thất theo quy định của Luật Kinh doanh bảo hiểm và quy định khác của pháp luật có liên quan.
   • Nghĩa vụ khác theo quy định của pháp luật.

Điều 15. Quyền và nghĩa vụ của MIC

1. Quyền của MIC
   • Thu phí bảo hiểm theo thỏa thuận trong Hợp đồng bảo hiểm.
   • Yêu cầu Bên mua bảo hiểm cung cấp đầy đủ, trung thực mọi thông tin có liên quan đến việc giao kết và thực hiện Hợp đồng bảo hiểm.
   • Hủy bỏ Hợp đồng bảo hiểm quy định tại Khoản 2 Điều 22 hoặc đơn phương chấm dứt thực hiện Hợp đồng bảo hiểm quy định tại Điều 26 của Luật Kinh doanh bảo hiểm.
   • Từ chối trả tiền bảo hiểm trong trường hợp không thuộc phạm vi trách nhiệm bảo hiểm hoặc trường hợp loại trừ trách nhiệm bảo hiểm theo thỏa thuận trong Hợp đồng bảo hiểm.
   • Yêu cầu Bên mua bảo hiểm áp dụng các biện pháp phòng, hạn chế tổn thất theo quy định của Luật Kinh doanh bảo hiểm và quy định khác của pháp luật có liên quan.
   • Quyền khác theo quy định của pháp luật.
2. Nghĩa vụ của MIC
   • Giải thích rõ ràng, đầy đủ cho Bên mua bảo hiểm về quyền lợi bảo hiểm, điều khoản loại trừ trách nhiệm bảo hiểm, quyền và nghĩa vụ của Bên mua bảo hiểm khi giao kết Hợp đồng bảo hiểm.
   • Cung cấp cho Bên mua bảo hiểm Hợp đồng bảo hiểm/Giấy chứng nhận bảo hiểm sau khi giao kết Hợp đồng bảo hiểm.
   • Cấp hóa đơn thu phí bảo hiểm cho Bên mua bảo hiểm theo thỏa thuận trong Hợp đồng bảo hiểm và quy định của pháp luật có liên quan.
   • Trả tiền bảo hiểm khi xảy ra sự kiện bảo hiểm.
   • Giải thích bằng văn bản lý do từ chối trả tiền bảo hiểm.
   • Lưu trữ hồ sơ Hợp đồng bảo hiểm theo quy định của pháp luật.
   • Bảo mật thông tin do Bên mua bảo hiểm, Người được bảo hiểm cung cấp, trừ trường hợp theo yêu cầu của cơ quan nhà nước có thẩm quyền hoặc được sự đồng ý của Bên mua bảo hiểm, Người được bảo hiểm.
   • Nghĩa vụ khác theo quy định của pháp luật.

PHẦN VI. GIẢI QUYẾT TRANH CHẤP

Điều 16. Giải quyết tranh chấp

Bất cứ tranh chấp nào phát sinh từ hoặc liên quan đến Hợp đồng bảo hiểm sẽ được các bên thương lượng, giải quyết. Nếu hai bên không đạt được thỏa thuận, thông qua thương lượng trong vòng ba mươi (30) ngày kể từ ngày xảy ra tranh chấp, tranh chấp sẽ được giải quyết thông qua tòa án có thẩm quyền tại Việt Nam.

Điều 17. Luật áp dụng

Luật của Nước Cộng hòa xã hội chủ nghĩa Việt Nam.

Điều 18. Thời hiệu khởi kiện

Thời hiệu khởi kiện về Hợp đồng bảo hiểm là ba (03) năm, kể từ thời điểm phát sinh tranh chấp.