QUYẾT ĐỊNH

Số: 1759/2025/QĐ-MIC ngày 27 tháng 6 năm 2025

Về việc ban hành Quy tắc bảo hiểm Tai nạn con người của TỔNG CÔNG TY CỔ PHẦN BẢO HIỂM QUÂN ĐỘI

Căn cứ Giấy phép thành lập và hoạt động số 43 GP/KDBH ngày 08/10/2007 của Bộ Tài chính và các Giấy phép điều chỉnh của Bộ Tài chính;
Căn cứ Điều lệ tổ chức và hoạt động của Tổng Công ty Cổ phần Bảo hiểm Quân đội;
Căn cứ Tờ trình số 30/2025/TTr-PPTSP ngày 26/06/2025 của Phòng Phát triển sản phẩm – Tổng Công ty Cổ phần Bảo hiểm Quân đội;
Theo đề nghị của Phòng Phát triển sản phẩm – Tổng Công ty Cổ phần Bảo hiểm Quân đội.

QUYẾT ĐỊNH:

Điều 1: Ban hành kèm theo Quyết định này “Quy tắc bảo hiểm Tai nạn con người”.
Điều 2: Quyết định này có hiệu lực kể từ ngày 01/7/2025 và thay thế cho “Quy tắc bảo hiểm Tai nạn con người” ban hành theo Quyết định số 306/2018/QĐ-MIC ngày 02/01/2018.
Điều 3: Ban Tổng giám đốc, Giám đốc các Khối, Trưởng Phòng các phòng thuộc Hội sở MIC, Giám đốc các đơn vị thành viên và các tổ chức, cá nhân có liên quan chịu trách nhiệm thi hành Quyết định này./.

(Ký tên & Đóng dấu)

TỔNG GIÁM ĐỐC

Đinh Như Tuynh

QUY TẮC BẢO HIỂM TAI NẠN CON NGƯỜI

(Ban hành kèm theo Quyết định số 1759/2025/QĐ-MIC ngày 27 tháng 6 năm 2025 của Tổng Công ty Cổ phần Bảo hiểm Quân đội)

Nội dung chính

PHẦN I. QUY ĐỊNH CHUNG

Điều 1. Định nghĩa

Các thuật ngữ được in đậm tại Điều 1, dù xuất hiện ở bất cứ đâu trong Quy tắc này cũng sẽ được hiểu và diễn giải như dưới đây.

1. Doanh nghiệp bảo hiểm: là Tổng Công ty Cổ phần Bảo hiểm Quân đội và các Công ty thành viên được thành lập, tổ chức và hoạt động theo quy định của pháp luật, sau đây được gọi là MIC.

2. Bên mua bảo hiểm: là tổ chức, cá nhân đáp ứng theo quy định của Luật Kinh doanh bảo hiểm tại Việt Nam, giao kết Hợp đồng bảo hiểm với MIC và đóng phí bảo hiểm.

3. Người được bảo hiểm: là cá nhân có tính mạng, sức khỏe được bảo hiểm theo Hợp đồng bảo hiểm/Giấy chứng nhận bảo hiểm.

4. Người thụ hưởng: là tổ chức, cá nhân được Bên mua bảo hiểm hoặc Người được bảo hiểm chỉ định để nhận tiền bảo hiểm theo Hợp đồng bảo hiểm/Giấy chứng nhận bảo hiểm. Trường hợp Người thụ hưởng đồng thời là Người được bảo hiểm, khi xảy ra sự kiện bảo hiểm dẫn đến Người được bảo hiểm tử vong hoặc không có đủ năng lực hành vi dân sự, MIC sẽ giải quyết theo các quy định của Bộ luật Dân sự về đại diện và thừa kế.

5. Tuổi được bảo hiểm: là tuổi của Người được bảo hiểm vào ngày bắt đầu thời hạn bảo hiểm của Hợp đồng bảo hiểm/Giấy chứng nhận bảo hiểm tính theo lần sinh nhật liền trước ngày bắt đầu thời hạn bảo hiểm của Hợp đồng bảo hiểm/Giấy chứng nhận bảo hiểm. Nếu năm nào không có ngày sinh nhật thì ngày cuối cùng của tháng sinh nhật sẽ được coi là ngày sinh nhật của Người được bảo hiểm trong năm đó.

6. Tai nạn: là sự kiện hoặc chuỗi sự kiện liên tục, bất ngờ hay không lường trước được, do một lực từ bên ngoài, xảy ra ngoài sự kiểm soát của Người được bảo hiểm, được diễn ra trong thời hạn bảo hiểm và là nguyên nhân trực tiếp, duy nhất, không liên quan đến bất kỳ nguyên nhân nào khác dẫn đến thương tật hoặc tử vong cho Người được bảo hiểm.

7. Thương tật: là các thương tật thân thể có nguyên nhân trực tiếp và duy nhất do tai nạn và độc lập với các nguyên nhân khác và không phải do ốm đau, bệnh tật gây nên.

8. Thương tật toàn bộ vĩnh viễn

– Thương tật toàn bộ vĩnh viễn là tình trạng

Người được bảo hiểm bị mất, liệt hoàn toàn và không thể phục hồi được chức năng của: hai tay; hoặc hai chân; hoặc một tay và một chân; hoặc hai mắt; hoặc một tay và một mắt; hoặc một chân và một mắt. Trong trường hợp này, mất hoàn toàn, liệt hoàn toàn và không thể phục hồi được chức năng của tay được tính từ cổ tay trở lên; mất hoàn toàn, liệt hoàn toàn và không thể phục hồi được chức năng của chân được tính từ mắt cá chân trở lên; mất hoàn toàn và không thể phục hồi được chức năng của mắt được hiểu là mất hoàn toàn hoặc mù hoàn toàn; hoặc
Người được bảo hiểm bị tổn thương cơ thể từ tám mươi mốt phần trăm (81%) trở lên theo xác nhận của cơ quan y tế/hội đồng giám định y khoa cấp tỉnh, thành phố trực thuộc trung ương trở lên giám định.

– Việc chứng nhận Người được bảo hiểm bị mất hoàn toàn bộ phận cơ thể (tay, chân hoặc mắt) được thực hiện sau khi kết thúc việc điều trị.

9. Thương tật bộ phận vĩnh viễn: là thương tật của Người được bảo hiểm do nguyên nhân duy nhất là tai nạn làm cho Người được bảo hiểm vĩnh viễn mất đi chức năng hoạt động của một hay nhiều bộ phận cơ thể do hậu quả của việc bị cắt cụt (mắt) hoặc liệt hoàn toàn và vĩnh viễn bộ phận đó. MIC chỉ chi trả cho các thương tật bộ phận được liệt kê tại Bảng tỷ lệ trả tiền thương tật của MIC.

Trừ trường hợp mất bộ phận cơ thể, tình trạng thương tật bộ phận vĩnh viễn nêu trên phải:

Được cơ quan y tế hoặc hội đồng giám định y khoa cấp tỉnh, thành phố trực thuộc trung ương trở lên giám định; và,
Việc giám định và xác nhận như quy định tại điểm a) khoản này chỉ được thực hiện sau năm mươi hai (52) tuần liên tục tính từ ngày kết thúc điều trị tai nạn gây nên thương tật đó.

10. Thương tật tạm thời: là tình trạng mà Người được bảo hiểm bị thương tật không thể thực hiện được nhiệm vụ liên quan đến công việc hàng ngày của mình trong một thời gian nhất định.

11. Mất tích: khi Người được bảo hiểm biệt tích hai (02) năm liền trở lên, mặc dù đã áp dụng đầy đủ các biện pháp thông báo, tìm kiếm theo quy định của pháp luật tố tụng dân sự nhưng vẫn không có tin tức xác thực về việc Người được bảo hiểm còn sống hay đã tử vong thì theo yêu cầu của người có quyền, lợi ích liên quan, Toà án có thể tuyên bố Người được bảo hiểm mất tích. Thời hạn hai (02) năm được tính từ ngày biết được tin tức cuối cùng về Người được bảo hiểm; nếu không xác định được ngày có tin tức cuối cùng thì thời hạn này được tính từ ngày đầu tiên của tháng tiếp theo tháng có tin tức cuối cùng; nếu không xác định được ngày, tháng có tin tức cuối cùng thì thời hạn này được tính từ ngày đầu tiên của năm tiếp theo năm có tin tức cuối cùng.

12. Điều trị nội trú (nằm viện): là việc Người được bảo hiểm cần lưu trú liên tục ít nhất hai mươi tư (24) giờ tại cơ sở y tế để điều trị thương tật xảy ra trong thời hạn bảo hiểm.

Cách tính ngày nằm viện:

Đối với các cơ sở y tế không ghi giờ trên hồ sơ bệnh án: căn cứ theo đơn vị giường nằm trong giấy ra (xuất) viện hoặc bảng kê chi tiết viện phí. Nếu các tài liệu này không thể hiện đơn vị giường nằm, số ngày nằm viện được tính bằng (=) ngày xuất viện trừ (–) ngày nhập viện.
Đối với các cơ sở y tế có ghi giờ trên hồ sơ bệnh án (căn cứ trên giấy ra viện trường hợp giấy ra viện không ghi giờ sẽ căn cứ trên bảng kê chi tiết): ngày nằm viện được tính trên cơ sở qua đêm và số ngày nằm viện bằng (=) số giờ nằm viện chia (/) hai mươi tư (24) giờ.

13. Cơ sở y tế: là một cơ sở khám chữa bệnh hợp pháp được pháp luật công nhận, có giấy phép điều trị nội trú, ngoại trú và không phải là nơi dùng để nghỉ ngơi hoặc điều dưỡng hay một cơ sở đặc biệt dành riêng cho người già hoặc là nơi để cai nghiện rượu, ma túy, chất kích thích.

14. Chi phí y tế thực tế: là các chi phí cần thiết về mặt y tế, theo chỉ định của bác sỹ điều trị khi Người được bảo hiểm phải điều trị thương tật. Việc điều trị được tiến hành theo chỉ định của bác sỹ và không vượt quá mức chi phí thông thường phải trả cho việc điều trị thương tật tương tự, các dịch vụ y tế hay thuốc men tại địa phương nơi phát sinh các chi phí trong trường hợp Người được bảo hiểm không có bảo hiểm.

15. Bác sỹ: là người được cấp phép hành nghề hợp pháp và được pháp luật của quốc gia sở tại công nhận. Bác sỹ đang điều trị hoặc hành nghề trong phạm vi giấy phép được cấp và trong chuyên ngành mà họ được đào tạo. Loại trừ những trường hợp bác sỹ chính là Người được bảo hiểm hoặc Bên mua bảo hiểm; vợ hoặc chồng; bố mẹ đẻ hoặc bố mẹ của vợ/chồng; con cái; anh, chị, em ruột; chị/em dâu hoặc anh/em rể của Người được bảo hiểm hay Bên mua bảo hiểm.

16. Thuốc: là những thuốc, dược phẩm được bán và sử dụng theo đơn của bác sỹ, theo quy định của pháp luật, thuốc phải có số đăng ký là thuốc, được cấp phép sử dụng bởi Bộ Y tế Việt Nam và không bao gồm thực phẩm chức năng, dược mỹ phẩm, mỹ phẩm, khoáng chất, thuốc bổ, vitamin, chế phẩm không nằm trong danh mục thuốc điều trị của Bộ Y tế.

17. Phục hồi chức năng: là phương pháp điều trị nhằm mục đích khôi phục lại tình trạng bình thường và/hoặc chức năng sau tổn thương kể từ khi Người được bảo hiểm được bác sỹ chỉ định chuyển sang điều trị tại khoa phục hồi chức năng.

18. Các hoạt động thể thao chuyên nghiệp: là các hoạt động thể thao mang lại nguồn thu nhập chính và thường xuyên cho Người được bảo hiểm.

19. Các hoạt động thể thao nguy hiểm: là các hoạt động trên không (trừ khi đi lại bằng đường hàng không), các môn thể thao mùa đông, môn thể thao bay lượn, săn bắn, lặn biển, hockey trên băng, nhảy dù, đấu vật, môn bóng ngựa, môn lướt ván, bơi thuyền buồm cách xa bờ năm (5) km, các cuộc đua (không bao gồm các cuộc đua mang tính chất từ thiện, các cuộc đua mang tính chất nội bộ do công ty tổ chức).

20. Chuyến bay thường lệ: là chuyến bay vận chuyển thương mại được thực hiện đều đặn theo lịch bay được công bố trên hệ thống bán vé đặt chỗ của bên vận chuyển.

21. Bảng tỷ lệ trả tiền thương tật của MIC: là bảng tỷ lệ trả tiền thương tật do MIC ban hành và có hiệu lực tại thời điểm bắt đầu thời hạn bảo hiểm.

Điều 2. Quy định liên quan đến Hợp đồng bảo hiểm

1. Đối tượng tham gia bảo hiểm

Người được bảo hiểm Người được bảo hiểm là các công dân Việt Nam, người nước ngoài đang công tác, học tập, cư trú hợp pháp tại Việt Nam.
MIC không nhận bảo hiểm đối với:
- Những người bị bệnh tâm thần, bệnh phong, bệnh/hội chứng down, tự kỷ;
- Người bị thương tật vĩnh viễn từ năm mươi phần trăm (50%) trở lên.

2. Độ tuổi tham gia bảo hiểm Người được bảo hiểm từ mười lăm (15) ngày tuổi đến bảy mươi lăm (75) tuổi vào ngày bắt đầu thời hạn bảo hiểm.

3. Hợp đồng bảo hiểm/Giấy chứng nhận bảo hiểm

Hợp đồng bảo hiểm/Giấy chứng nhận bảo hiểm bao gồm những nội dung sau: Người được bảo hiểm, quyền lợi bảo hiểm, thời hạn bảo hiểm, số tiền bảo hiểm và các nội dung khác theo quy định.

Bằng chứng giao kết hợp đồng bảo hiểm là: Giấy chứng nhận bảo hiểm/Hợp đồng bảo hiểm hoặc các hình thức khác được pháp luật quy định.

MIC chỉ cấp Giấy chứng nhận bảo hiểm/Hợp đồng bảo hiểm khi Bên mua bảo hiểm đã đóng đầy đủ, đúng hạn phí bảo hiểm trừ khi có thỏa thuận khác bằng văn bản.

4. Số tiền bảo hiểm và phí bảo hiểm

Số tiền bảo hiểm là số tiền tối đa mà MIC phải chi trả cho Người được bảo hiểm hoặc Người thụ hưởng khi xảy ra sự kiện bảo hiểm. Số tiền bảo hiểm được ghi cụ thể trong Hợp đồng bảo hiểm/Giấy chứng nhận bảo hiểm.
Phí bảo hiểm được quy định cụ thể trong Hợp đồng bảo hiểm/Giấy chứng nhận bảo hiểm theo biểu phí Tai nạn con người.
Thời hạn thanh toán phí bảo hiểm được ghi trong Hợp đồng bảo hiểm/Giấy chứng nhận bảo hiểm và phù hợp với quy định của pháp luật.

5. Thời hạn bảo hiểm

Thời hạn bảo hiểm được tính từ thời điểm MIC nhận bảo hiểm đến khi kết thúc bảo hiểm. Thời hạn bảo hiểm được quy định cụ thể trong Hợp đồng bảo hiểm/Giấy chứng nhận bảo hiểm.
Thời hạn bảo hiểm tối đa là một (01) năm.

6. Thời điểm có hiệu lực của Hợp đồng bảo hiểm

Thời điểm có hiệu lực của Hợp đồng bảo hiểm là thời điểm Hợp đồng bảo hiểm/Giấy chứng nhận bảo hiểm được giao kết giữa MIC và Bên mua bảo hiểm.

7. Chấm dứt Hợp đồng bảo hiểm/Giấy chứng nhận bảo hiểm

Hợp đồng bảo hiểm/Giấy chứng nhận bảo hiểm sẽ chấm dứt ngay lập tức khi xảy ra các sự kiện sau, tùy sự kiện nào đến trước:
- Vào ngày hết hạn được quy định tại Hợp đồng bảo hiểm/Giấy chứng nhận bảo hiểm; hoặc
- Số tiền bảo hiểm của Hợp đồng bảo hiểm/Giấy chứng nhận bảo hiểm đã được thanh toán toàn bộ; hoặc
- Người được bảo hiểm tử vong/thương tật toàn bộ vĩnh viễn.
Nếu một trong hai bên muốn chấm dứt Hợp đồng bảo hiểm/Giấy chứng nhận bảo hiểm trước ngày kết thúc thời hạn bảo hiểm phải thông báo bằng văn bản cho bên kia trước ngày dự kiến chấm dứt.
- Trường hợp Bên mua bảo hiểm đơn phương chấm dứt Hợp đồng bảo hiểm/Giấy chứng nhận bảo hiểm, MIC sẽ hoàn trả tám mươi phần trăm (80%) phí bảo hiểm của thời hạn bảo hiểm còn lại của Hợp đồng bảo hiểm/Giấy chứng nhận bảo hiểm với điều kiện chưa phát sinh bất kỳ khiếu nại yêu cầu trả tiền bảo hiểm nào xảy ra;
- Trường hợp MIC yêu cầu chấm dứt Hợp đồng bảo hiểm/Giấy chứng nhận bảo hiểm, MIC sẽ hoàn trả cho Bên mua bảo hiểm một trăm phần trăm (100%) phí bảo hiểm của thời hạn bảo hiểm còn lại của Hợp đồng bảo hiểm/Giấy chứng nhận bảo hiểm.
- Các trường hợp khác theo quy định của pháp luật hiện hành.

PHẦN II. QUYỀN LỢI BẢO HIỂM

Điều 3. Phạm vi địa lý

Phạm vi địa lý được bảo hiểm của Quy tắc này là lãnh thổ nước Cộng hòa Xã hội Chủ nghĩa Việt Nam. Phạm vi địa lý được áp dụng trong trường hợp Người được bảo hiểm bị tai nạn và hậu quả của tai nạn bao gồm tử vong, thương tật, điều trị y tế có liên quan trong lãnh thổ Việt Nam.

Trong trường hợp Bên mua bảo hiểm/Người được bảo hiểm yêu cầu và được MIC chấp thuận có thu thêm phí bảo hiểm, MIC đồng ý mở rộng phạm vi địa lý được bảo hiểm.

Điều 4. Quyền lợi bảo hiểm

1. Tử vong hoặc thương tật toàn bộ vĩnh viễn do tai nạn

Trường hợp Người được bảo hiểm tử vong hoặc thương tật toàn bộ vĩnh viễn do tai nạn xảy ra trong thời hạn bảo hiểm, MIC sẽ chi trả một trăm phần trăm (100%) số tiền bảo hiểm được quy định tại Hợp đồng bảo hiểm/Giấy chứng nhận bảo hiểm.
Trường hợp Người được bảo hiểm được cơ quan có thẩm quyền tuyên bố mất tích, MIC sẽ chi trả cho Người thụ hưởng một trăm phần trăm (100%) số tiền bảo hiểm được quy định tại Hợp đồng bảo hiểm/Giấy chứng nhận bảo hiểm.
Nếu sau khi MIC chi trả bảo hiểm cho trường hợp Người được bảo hiểm bị mất tích mà Người được bảo hiểm trở về có xác nhận của cơ quan có thẩm quyền thì Người thụ hưởng phải hoàn trả lại cho MIC toàn bộ số tiền bảo hiểm đã được MIC chi trả.

2. Thương tật bộ phận vĩnh viễn do tai nạn Trường hợp Người được bảo hiểm bị thương tật bộ phận vĩnh viễn do tai nạn xảy ra trong thời hạn bảo hiểm, MIC sẽ chi trả theo Bảng tỷ lệ trả tiền thương tật của MIC nhân với số tiền bảo hiểm được quy định tại Hợp đồng bảo hiểm/Giấy chứng nhận bảo hiểm.

3. Thương tật tạm thời do tai nạn

3.1 Số tiền bảo hiểm phổ cập đến 30 triệu đồng/người/năm Trường hợp Người được bảo hiểm bị thương tật tạm thời do tai nạn xảy ra trong thời hạn bảo hiểm, MIC sẽ chi trả theo Bảng tỷ lệ trả tiền thương tật của MIC nhân với số tiền bảo hiểm được quy định tại Hợp đồng bảo hiểm/Giấy chứng nhận bảo hiểm.

3.2 Số tiền bảo hiểm đặc biệt từ trên 30 triệu đồng/người/năm Trường hợp Người được bảo hiểm phải điều trị thương tật tạm thời do tai nạn xảy ra trong thời hạn bảo hiểm, MIC sẽ chi trả chi phí y tế thực tế (*) và trợ cấp không phẩy một phần trăm (0,1%) số tiền bảo hiểm/ngày điều trị trong thời gian điều trị nội trú hoặc theo tỷ lệ thương tật đáp ứng cho số tiền bảo hiểm 30 triệu đồng/người/năm, số tiền nào lớn hơn sẽ được áp dụng. Tổng số tiền chi trả tối đa không vượt quá số tiền chi trả theo Bảng tỷ lệ trả tiền thương tật của MIC nhân với số tiền bảo hiểm được quy định tại Hợp đồng bảo hiểm/Giấy chứng nhận bảo hiểm.

(*) Trường hợp Người được bảo hiểm có hợp đồng bảo hiểm khác chi trả cho chi phí y tế thực tế của cùng thương tật tạm thời được bảo hiểm theo Quy tắc này thì chi phí y tế thực tế được chi trả như sau: MIC sẽ chịu trách nhiệm chi trả hoặc đóng góp chi trả tối đa không vượt quá tỷ lệ trách nhiệm của mình đối với các chi phí đó hoặc chi trả chênh lệch giữa số tiền chi trả thuộc trách nhiệm của MIC và số tiền Người được bảo hiểm đã được chi trả từ hợp đồng bảo hiểm khác.

4. Quy định về việc giải quyết quyền lợi bảo hiểm Quy định dưới đây áp dụng cho khoản 1, khoản 2, khoản 3 của Điều này.

a) Trường hợp Người được bảo hiểm bị thương tật đã được MIC giải quyết quyền lợi bảo hiểm, trong vòng một (01) năm kể từ ngày xảy ra tai nạn dẫn đến thương tật đó, Người được bảo hiểm tử vong hoặc tỷ lệ thương tật tăng thêm do tai nạn đó, MIC sẽ chi trả thêm phần chênh lệch giữa số tiền bảo hiểm phải trả với số tiền đã trả trước đó.
b) Trường hợp thương tật bị trầm trọng hơn do bệnh tật hoặc thương tật có sẵn của Người được bảo hiểm; điều trị vết thương không kịp thời và không theo chỉ dẫn của cơ sở y tế thì MIC chỉ trả tiền bảo hiểm như đối với loại vết thương tương tự ở người có sức khỏe bình thường được điều trị một cách hợp lý.

PHẦN III. LOẠI TRỪ BẢO HIỂM

Điều 5. Loại trừ bảo hiểm

MIC sẽ không chi trả tiền bảo hiểm đối với các khiếu nại phát sinh trực tiếp hoặc gián tiếp phát sinh từ, đối với hoặc do các rủi ro, các bệnh, các hạng mục sau:

Hành động tự tử hoặc tự gây thương tích cho bản thân của Người được bảo hiểm dù đang ở trong bất cứ trạng thái tinh thần nào bình thường hay mất trí, lỗi cố ý của Bên mua bảo hiểm, Người được bảo hiểm và/hoặc Người thụ hưởng;
Người được bảo hiểm từ mười bốn (14) tuổi trở lên vi phạm pháp luật phải thụ án hình sự và/hoặc vi phạm Luật an toàn giao thông, vi phạm quy định về an toàn lao động của cơ quan/đơn vị theo kết luận của cơ quan có thẩm quyền;
Người được bảo hiểm sử dụng rượu, bia, ma túy và các chất kích thích tương tự khác. Các chất kích thích được hiểu theo Quy tắc này là các chất mà Người được bảo hiểm sử dụng để gây nghiện, gây tê liệt thần kinh không kiểm soát được hành động của bản thân mà pháp luật nghiêm cấm. Sử dụng rượu bia nghĩa là trong máu hoặc hơi thở có nồng độ cồn vượt quá mức trị số bình thường theo hướng dẫn của Bộ Y tế;
Các hành động đánh nhau của Người được bảo hiểm, trừ khi chứng minh được hành động đánh nhau đó chỉ với mục đích phòng vệ chính đáng;
Điều trị y tế hoặc sử dụng thuốc không có đơn thuốc và sự chỉ dẫn của bác sỹ, các loại thuốc đông y không rõ nguồn gốc; điều trị tại các phòng khám chẩn trị đông y tư nhân;
Cảm đột ngột, trúng gió;
Chi phí tạo hình thẩm mỹ, chỉnh hình, chi phí để có được và lắp ghép làm giả các bộ phận cơ thể (như chân giả, tay giả, mắt giả, răng giả);
Các thiết bị y tế hỗ trợ điều trị: tất cả các bộ phận hay các thiết bị được đặt/cấy/trồng vào bất cứ một bộ phận nào của cơ thể để hỗ trợ cho chức năng hoạt động của bộ phận đó, hay các dụng cụ y tế dùng để hỗ trợ cho việc điều trị hoặc phẫu thuật như ổ đĩa đệm, nẹp, vít, trong phẫu thuật xương, máy hỗ trợ tim, các dụng cụ hỗ trợ chức năng vận động như nạng, xe đẩy, thiết bị trợ thính, kính thuốc và các dụng cụ chỉnh hình mang tính chất thẩm mỹ khác;
Các chất bổ sung hoặc thay thế phục vụ cho việc ăn kiêng có sẵn trong tự nhiên và có thể được mua mà không cần chỉ định như các loại vitamin, thuốc bổ, khoáng chất và các chất hữu cơ thực phẩm chức năng, thuốc tăng cường miễn dịch cơ thể, các loại chế phẩm y tế;
Ngộ độc thức ăn, đồ uống theo kết luận của bác sỹ;
Điều trị tại cơ sở y tế không đúng theo định nghĩa và bao gồm cả việc chỉ định của bác sỹ tại cơ sở y tế này đối với mua thuốc hay xét nghiệm, điều trị tại cơ sở y tế, nhà thuốc hợp pháp khác;
Khám và điều trị không theo quy trình, phác đồ của cơ sở y tế hoặc Bộ Y tế;
Điều trị y tế hoặc phẫu thuật theo yêu cầu của Người được bảo hiểm mà không phải điều trị theo cách thông thường;
Việc điều trị thử nghiệm, điều trị không được khoa học công nhận và các dịch vụ điều trị miễn phí tại bất kỳ cơ sở y tế nào;
Người được bảo hiểm tham gia các hoạt động hàng không (trừ khi với tư cách là hành khách trên các chuyến bay thường lệ); tham gia các cuộc diễn tập, huấn luyện, chiến đấu của các lực lượng vũ trang;
Tham gia tập luyện hoặc tham gia thi đấu các hoạt động thể thao chuyên nghiệp, các hoạt động thể thao nguy hiểm hoặc bất kỳ hoạt động đua xe (hợp pháp và trái phép). Điểm loại trừ này không áp dụng trong trường hợp Người được bảo hiểm tham gia các hoạt động thể thao điện tử bao gồm cả hoạt động đua điện tử;
Chiến tranh, nội chiến, đình công, khủng bố, bạo động, dân biến, phiến loạn, các hoạt động dân sự hoặc hành động của bất kỳ người cầm đầu của tổ chức nào nhằm lật đổ, đe dọa chính quyền, kiểm soát bằng vũ lực;
Những rủi ro mang tính chất thảm họa như động đất, núi lửa, sóng thần, nhiễm phóng xạ;
Người được bảo hiểm mất tích không do tai nạn;
Người được bảo hiểm đột tử hoặc tử vong không rõ nguyên nhân.

PHẦN IV. QUY ĐỊNH VỀ TRẢ TIỀN BẢO HIỂM

Điều 6. Thời hạn yêu cầu trả tiền bảo hiểm

Khi xảy ra sự kiện bảo hiểm, Người được bảo hiểm, Người thụ hưởng hoặc người yêu cầu giải quyết quyền lợi bảo hiểm phải gửi thông báo bằng văn bản cho MIC trong vòng ba mươi (30) ngày kể từ ngày xảy ra sự kiện bảo hiểm gồm nhưng không giới hạn các thông tin như sự kiện bảo hiểm, hậu quả, diễn biến rủi ro và nơi điều trị của Người được bảo hiểm.

Thời hạn nộp hồ sơ yêu cầu trả tiền bảo hiểm theo hợp đồng bảo hiểm là một (01) năm kể từ ngày xảy ra sự kiện bảo hiểm. Thời gian xảy ra sự kiện bất khả kháng hoặc trở ngại khách quan không tính vào thời hạn nộp hồ sơ yêu cầu trả tiền bảo hiểm.

Điều 7. Thời hạn chi trả tiền bảo hiểm

Khi xảy ra sự kiện bảo hiểm, MIC phải chi trả tiền bảo hiểm trong thời hạn mười lăm (15) ngày kể từ khi nhận được hồ sơ yêu cầu trả tiền bảo hiểm đầy đủ, hợp lý và hợp lệ.

Điều 8. Xác minh

MIC có quyền chỉ định chuyên gia y khoa và/hoặc chuyên gia giám định tổn thất để tiến hành kiểm tra sức khỏe của Người được bảo hiểm và các thông tin có liên quan đến việc giải quyết khiếu nại nếu thấy cần thiết để hỗ trợ cho việc giải quyết khiếu nại chi trả tiền bảo hiểm.

Trong trường hợp MIC yêu cầu xác minh, mọi chi phí phát sinh liên quan đến việc giám định/xác minh sẽ do MIC chi trả.

Điều 9. Hồ sơ yêu cầu trả tiền bảo hiểm

Khi yêu cầu MIC trả tiền bảo hiểm, Người được bảo hiểm hoặc Người thụ hưởng phải gửi cho MIC các chứng từ sau:

1. Bản gốc Giấy yêu cầu trả tiền bảo hiểm (đã được kê khai đầy đủ);

2. Bản sao Hợp đồng bảo hiểm/Giấy chứng nhận bảo hiểm;

3. Trong trường hợp tai nạn cần bổ sung các chứng từ sau (bản gốc hoặc bản sao có chứng thực):

Tai nạn sinh hoạt: biên bản tai nạn tóm tắt quá trình tai nạn có xác nhận thông tin của người chứng kiến và/hoặc cơ quan và/hoặc chính quyền địa phương và/hoặc công an nơi xảy ra tai nạn;
Tai nạn lao động: biên bản tai nạn lao động có xác nhận của cơ quan nơi Người được bảo hiểm đang công tác và/hoặc cơ quan và/hoặc chính quyền địa phương và/hoặc công an nơi xảy ra tai nạn;
Tai nạn giao thông:
- Biên bản tường trình tai nạn có xác nhận của người làm chứng. Trường hợp có sự tham gia của công an, biên bản tường trình tai nạn phải có xác nhận của công an;
- Biên bản kết luận của cơ quan điều tra và/hoặc cơ quan có thẩm quyền trong trường hợp thương tật toàn bộ vĩnh viễn hoặc tử vong;
- Giấy phép lái xe, giấy đăng ký xe trong trường hợp khi đang điều khiển phương tiện giao thông và yêu cầu các chứng từ này theo quy định của pháp luật.

4. Giấy chứng thương hoặc chứng từ xác nhận tỷ lệ thương tật của Hội đồng giám định y khoa trong trường hợp thương tật vĩnh viễn (bản gốc hoặc bản sao có chứng thực);

5. Các chứng từ y tế hợp lệ liên quan đến việc điều trị Đơn thuốc, sổ khám bệnh, giấy ra viện, phiếu điều trị, phiếu chỉ định xét nghiệm, kết quả xét nghiệm hoặc phiếu chụp liên quan, giấy chứng nhận phẫu thuật/phiếu mổ (trong trường hợp phẫu thuật). Trường hợp không cung cấp được bản gốc, có thể cung cấp bản sao có chứng thực. Trong mọi trường hợp, MIC có quyền yêu cầu cung cấp bản gốc để kiểm tra.

6. Chứng từ liên quan đến thanh toán y tế Hóa đơn tài chính, biên lai, phiếu thu theo quy định của Bộ Tài chính, Tổng cục Thuế và bảng kê chi tiết kèm theo. Các giấy tờ trên phải là bản gốc hoặc bản sao có chứng thực hoặc bản sao có xác nhận của công ty bảo hiểm hiện đang lưu giữ chứng từ thanh toán bản gốc và sẽ thuộc sở hữu của MIC sau khi khiếu nại đã được giải quyết.

Lưu ý quan trọng:

MIC chỉ chấp nhận hóa đơn mua thuốc/điều trị phải được xuất trong vòng ba mươi (30) ngày kể từ ngày kê đơn thuốc/điều trị và thể hiện số lượng thuốc đúng theo đơn thuốc bác sỹ điều trị.
MIC không chấp nhận các phiếu thu/biên lai bán lẻ cộng gộp cho mỗi hồ sơ yêu cầu bồi thường.

7. Trường hợp tử vong cần bổ sung:

Giấy chứng tử;
Hồ sơ bệnh án trước khi tử vong (nếu có);
Xác nhận quyền thừa kế hợp pháp, di chúc (nếu có);

Các chứng từ trên phải là bản gốc hoặc bản sao có chứng thực.

8. Giấy tờ, tài liệu khác có liên quan đến việc giải quyết quyền lợi bảo hiểm theo yêu cầu của MIC phù hợp với quy định của Quy tắc này và của pháp luật.

PHẦN V. QUYỀN VÀ NGHĨA VỤ CỦA CÁC BÊN

Điều 10. Quyền và nghĩa vụ của Bên mua bảo hiểm

1. Quyền của Bên mua bảo hiểm

Yêu cầu MIC giải thích các điều kiện, điều khoản bảo hiểm.
Yêu cầu MIC cung cấp Hợp đồng bảo hiểm/Giấy chứng nhận bảo hiểm.
Yêu cầu MIC cấp hóa đơn thu phí bảo hiểm theo thỏa thuận trong Hợp đồng bảo hiểm và quy định của pháp luật có liên quan.
Hủy bỏ Hợp đồng bảo hiểm quy định tại khoản 3 Điều 22 hoặc đơn phương chấm dứt thực hiện Hợp đồng bảo hiểm quy định tại Điều 26 của Luật Kinh doanh bảo hiểm.
Yêu cầu MIC trả tiền bảo hiểm khi xảy ra sự kiện bảo hiểm.
Quyền khác theo quy định của pháp luật.

2. Nghĩa vụ của Bên mua bảo hiểm

Kê khai đầy đủ, trung thực mọi thông tin có liên quan đến Hợp đồng bảo hiểm theo yêu cầu của MIC.
Đọc và hiểu rõ điều kiện, điều khoản bảo hiểm, quyền, nghĩa vụ của Bên mua bảo hiểm khi giao kết Hợp đồng bảo hiểm và nội dung khác của Hợp đồng bảo hiểm.
Đóng phí bảo hiểm đầy đủ, đúng hạn theo thỏa thuận trong Hợp đồng bảo hiểm.
Thông báo cho MIC những trường hợp có thể làm tăng rủi ro hoặc giảm rủi ro hoặc làm phát sinh thêm trách nhiệm của MIC trong quá trình thực hiện Hợp đồng bảo hiểm theo thỏa thuận trong Hợp đồng bảo hiểm.
Thông báo cho MIC về việc xảy ra sự kiện bảo hiểm theo thỏa thuận trong Hợp đồng bảo hiểm.
Áp dụng các biện pháp đề phòng, hạn chế tổn thất theo quy định của Luật Kinh doanh bảo hiểm và quy định khác của pháp luật có liên quan.
Nghĩa vụ khác theo quy định của pháp luật.

Điều 11. Quyền và nghĩa vụ của MIC

1. Quyền của MIC

Thu phí bảo hiểm theo thỏa thuận trong Hợp đồng bảo hiểm.
Yêu cầu Bên mua bảo hiểm cung cấp đầy đủ, trung thực mọi thông tin có liên quan đến việc giao kết và thực hiện Hợp đồng bảo hiểm.
Hủy bỏ Hợp đồng bảo hiểm quy định tại khoản 3 Điều 22 hoặc đơn phương chấm dứt thực hiện Hợp đồng bảo hiểm quy định tại Điều 26 của Luật Kinh doanh bảo hiểm.
Từ chối trả tiền bảo hiểm trong trường hợp không thuộc phạm vi trách nhiệm bảo hiểm hoặc trường hợp loại trừ trách nhiệm bảo hiểm theo thỏa thuận trong Hợp đồng bảo hiểm.
Yêu cầu Bên mua bảo hiểm áp dụng các biện pháp đề phòng, hạn chế tổn thất theo quy định của Luật Kinh doanh bảo hiểm và quy định khác của pháp luật có liên quan.
Quyền khác theo quy định của pháp luật.

2. Nghĩa vụ của MIC

Giải thích rõ ràng, đầy đủ cho Bên mua bảo hiểm về quyền lợi bảo hiểm, điều khoản loại trừ trách nhiệm bảo hiểm, quyền và nghĩa vụ của Bên mua bảo hiểm khi giao kết Hợp đồng bảo hiểm.
Cung cấp cho Bên mua bảo hiểm Hợp đồng bảo hiểm/Giấy chứng nhận bảo hiểm sau khi giao kết Hợp đồng bảo hiểm.
Cấp hóa đơn thu phí bảo hiểm cho Bên mua bảo hiểm theo thỏa thuận trong Hợp đồng bảo hiểm và quy định của pháp luật có liên quan.
Trả tiền bảo hiểm khi xảy ra sự kiện bảo hiểm.
Giải thích bằng văn bản lý do từ chối trả tiền bảo hiểm.
Lưu trữ hồ sơ hợp đồng bảo hiểm theo quy định của pháp luật.
Bảo mật thông tin do Bên mua bảo hiểm, Người được bảo hiểm cung cấp, trừ trường hợp theo yêu cầu của cơ quan nhà nước có thẩm quyền hoặc được sự đồng ý của Bên mua bảo hiểm, Người được bảo hiểm.
Nghĩa vụ khác theo quy định của pháp luật.

PHẦN VI. GIẢI QUYẾT TRANH CHẤP

Điều 12. Giải quyết tranh chấp

Bất cứ tranh chấp nào phát sinh từ hoặc liên quan đến Hợp đồng bảo hiểm sẽ được các bên thương lượng giải quyết. Nếu hai bên không đạt được thỏa thuận thông qua thương lượng trong vòng ba mươi (30) ngày kể từ ngày xảy ra tranh chấp, tranh chấp sẽ được giải quyết thông qua tòa án có thẩm quyền tại Việt Nam.

Điều 13. Luật áp dụng

Luật của nước Cộng hòa xã hội chủ nghĩa Việt Nam.

Điều 14. Thời hiệu khởi kiện

Thời hiệu khởi kiện về Hợp đồng bảo hiểm là ba (03) năm, kể từ thời điểm phát sinh tranh chấp.

Quy tắc bảo hiểm Tai nạn con người số 1759 của MIC năm 2025